蓟县新生儿的非正常死亡

　　北京儿童医院新生儿重症监护室的屏幕上，画面中，一名刚出生不久的孩子裹在襁褓中，周围充满了各种管线和仪器。这是从天津蓟县转来的6名重症新生儿中唯一幸存的一个。3月18日、19日，北京儿童医院突然接到6名从蓟县妇幼保健院转来的垂危新生儿，“杀手”竟是妇幼保健院的新生儿病房。

　　记者◎陈超

　　没起名的孩子

　　“我孙子是3月16日上午11点出生的。”周孝福清晰记得自己孙子出生时的情形。一家人从浙江到河北做生意已经7年，终于盼来孙子，周孝福和老伴喜不自胜。周孝福向本刊记者回忆，临产前，自己每次都督促儿媳冯佳佳到镇卫生院做产前检查，“都是一切正常，直到16日这天大夫说羊水有点少，建议剖腹产”。

　　剖腹产手术进行得很顺利，“可孩子生下来一直哭闹不停”。周孝福说，镇卫生院的大夫告诉他，这是刚出生的婴儿有点缺氧，“很正常，到大医院的暖箱里住两天，输点氧就好了”。周孝福住在河北玉田县与天津蓟县交界处，最近的大医院就是蓟县妇幼保健院，“不就是花点钱嘛”，于是，孩子出生后1个半小时，就进了蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱。

　　最初两天，孩子的情况都平稳，到18日下午，“孩子的身体有点热，医生说暖箱温度有点高”。周孝福就把暖箱温度调到26摄氏度，可是不久孩子开始不停地打嗝，他忙把温度调回去。但孩子体温渐渐升高，医生开始说没问题，可到19日下午，周孝福注意到孙子暖箱边的一个女婴也出现发烧现象，“这时新生儿的主任才过来检查，说孩子的病情很严重，需要马上转到北京儿童医院”。

　　周孝福说他一下着急了，“需要多少钱？”“至少1万元吧。”“好，我马上准备钱。”当天下午，周孝福夫妇和儿子周君平就跟着救护车到了北京，车上除了自己的孙子，还有邻床的那个女婴。

　　到了儿童医院，周孝福眼看自己的孙子被护士接过去，抱进一个小篮子里，推进了急诊室，一家三口就坐在急诊室外焦急等待。“晚上23点40分，护士出来告诉我们是感染，我马上问，能治吗？”周孝福说。那护士也许是为了宽慰他，说“应该能治好”，说完就让孩子的父亲去签字。在签字的时候，医生告诉他孩子的病很严重，正在抢救，可能有后遗症。

　　一家人在儿童医院特护病房外开了一个家庭会议，“我们都商量好，不管怎样，倾全家的力量给孩子治”。周孝福内心并不相信孩子会有事，医院不让家长探视、接触孩子，一家人于是只能连夜回河北，“临走前，还给孩子买了套衣服”。

　　回到家里，周孝福和儿子不停地给医院打电话询问病情，医生都说还需观察一段时间。到21日上午，周君平突然接到医院打来的电话。“大夫没细说，只让家属到医院去。”全家急忙乘车赶到北京。重症监护室在急诊中心5楼，周孝福说他忐忑不安地摁下门铃，一名医生出来告诉他，“孩子上午已经发生休克，曾经停止呼吸，经过抢救暂时恢复了”。

　　周孝福说他问：“医生，有多大希望治好？”

　　医生说：“只有不到20%。”

　　周孝福和周君平于是犹豫了。在同样的地方，第二次家庭会议产生了一个“没有办法的选择”：放弃治疗。15点，孩子的外婆将襁褓抱出来，“就像睡着了一样，很安静”。一家人没说话，抱着孩子上车往家里赶。“大概6点多吧，孩子的身体已经凉了。我们还没来得及给他起名字、办出生证。”

　　致命的暖箱

　　北京儿童医院的接诊医生发现，从蓟县转来的6名孩子有相似的症状，精神状态差、发烧、出现皮疹和黄疸，很像“败血症”。为进一步确定感染源，医生对确定入院的3名患儿进行了血培养试验。“后来证实这3个孩子感染的都是一种革兰氏杆菌，现在证实是阴沟肠杆菌。不到48小时内，同一个医院同时转来一样高度感染的病人，我们就直接上报到医院医务处。”北京儿童医院副主任医师齐宇洁告诉本刊记者。

　　3月20日，北京儿童医院将这一情况上报到北京市卫生局和国家卫生部，当天下午，卫生部专家就赶到蓟县妇幼保健院。专家组检查后，蓟县妇幼保健院的书记王连江曾在接受媒体采访时称，“专家都到了，我们才接到通知”。王连江当时并不认为这是院内感染，他当时表示，蓟县卫生监督部门对妇幼保健院进行了一次自查，“所有新生儿可能接触到的部分，我们都进行了取样检验”，“完全没有问题”。

　　到3月25日，卫生部公布了初步调查结果：“天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。”

　　其实，赵金雨早在上个月就对暖箱产生了怀疑，6名新生儿感染事件发生后，他庆幸自己及时将刚出生的儿子转到北京儿童医院。

　　赵金雨的儿子赵烁是2月26日在蓟县妇幼保健院出生的，按照村里习惯，家人要给孩子取字，“早就准备好了，字天佑，真是多亏老天保佑”。孩子出生不久，赵金雨就发现儿子哭得很厉害，身上都憋紫了，大夫检查后诊断是新生儿肺透明膜病。“说孩子刚出生的时候，肺部包着一层透明的薄膜没完全打开，需要在暖箱里输氧96小时。”赵金雨告诉本刊记者。

　　就这样，赵烁住进了妇幼保健院的暖箱，床号是13。病房里有5个暖箱，顶部盖子可以打开，侧面有两个开口，正好把手伸进去给孩子喂水、按摩。“孩子刚住进去，我就发现前一个孩子抱走的时候，只换了被褥，暖箱却没有消毒。”赵金雨说他当时没太在意这些细节，“大夫说过，只要在暖箱96小时后就没事了。”

　　最初的两天，赵烁的身体状况比较稳定，赵金雨和妹妹每天轮流守在暖箱旁。护士每天提着水壶给暖箱的湿化瓶加水，“我还问她，这是蒸馏水吗？护士回答，就是普通水啊”。赵金雨于是开始注意到，病房里几乎没有专门的消毒措施，“仅仅是用抹布把暖箱旁的小桌子擦干净”。

　　过了96小时，赵烁仍然没好转，到3月2日，赵金雨突然发现儿子开始发烧。问大夫怎么回事，“他们又告诉我，孩子得的是‘白肺’，先天性肺部有缺陷，只能听天由命，再观察两天，除非出现奇迹”。

　　赵金雨说他急了，提出转院。“可他们说那天没有救护车，还说这个病到哪里都是这样治。”赵金雨不相信，他托熟人找了一辆其他医院的救护车，当天转到北京儿童医院，在那里得出完全不同的诊断：“新生儿感染性肺炎。”经过20多天治疗，刚满月的小家伙终于转危为安，健康出院。

　　危险的探视

　　令赵金雨感到奇怪的是，在北京儿童医院他完全接触不到自己的儿子，“只能在家里等消息”，这跟蓟县妇幼保健院完全不同。

　　去年9月，蓟县妇幼保健院新的大楼投入使用，全县仅有两家医院有新生儿病房，妇幼保健院就是其中之一。在2楼北侧尽头就是新生儿病房，赵金雨带着孩子住进这里的暖箱时，一个病房里有5名孩子，“每个暖箱旁至少有一个家长陪护，喂水、换尿布全是我们自己来，没人告诉我们是否需要消毒”。在蓟县妇幼保健院住院的时候，甚至每天量体温都完全是家长自己做，“新生儿病房都是开放的，每天都能看到来探视的亲人”。

　　董胜利儿子去年底在妇幼保健院死亡，他的孩子不在这次5个死亡的新生儿中，但与赵烁和这次出事的6名孩子一样，他的儿子出生后也住进了妇幼保健院的暖箱。“刚开始说我们孩子哭声不大，住几天暖箱就好了。”董胜利的母亲马凤银告诉本刊记者。不料住进暖箱后还是持续发烧，10天后便离开了人世。

　　马凤银整天攥着孙子出生时裹着的红布，上边还绣着金黄色的双喜。“一看到电视里的孩子我都忍不住哭。”那时候，马凤银整天守在医院看护。“进去的时候我们还按规定穿上大夫给的外罩、拖鞋，可是我看到大家的外罩都是混穿的，也没人来洗。”等到赵金雨的儿子住进医院时，每天络绎不绝来探视的家人，连外罩和拖鞋也不用穿了。卫生部将这次事故的原因总结为：“新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺陷。”

　　得知5名新生儿死亡后，董胜利和赵金雨都到医院为自己的孩子“讨个说法”，在这次发生事故的6名患儿外，他们又找到四五名情况相似的孩子。“我们只想弄清楚，孩子的病到底是什么原因。”在北京儿童医院，新生儿病房外有一个玻璃墙壁的探视室，家长只能站在墙外，通过话筒叫孩子的乳名，病情更严重的，就只能通过闭路电视的视频看到孩子的状况。3月26日，赵金雨的儿子赵烁出院回到家里，“20多天没见儿子，真担心啊，不过只要平安就好”。■