主持人：今年3月中旬，天津蓟县妇幼保健院6名新生儿先后出现感染症状，其中5名死亡。事件的发生引起了国家卫生部的高度重视，随即派调查小组对事件进行深入调查，调查结果最后确认是五名婴儿死亡因为院内感染导致。随后，蓟县有关部门也对相关责任人进行责任认定，并对5名责任人做出了撤职、处分的处理。那么，目前正在北京儿童医院接受救治的唯一存活的新生儿状况如何？到底是什么原因导致了院内感染事件的发生呢？

　　【儿童医院空镜】

　　【记者出镜】

　　这里是北京儿童医院新生儿中心的重症监护室，目前从天津蓟县转来的六名儿童，五名已经死亡，而唯一的幸存者小赵涵经过全力抢救，已经脱离了危险。

　　【同期】北京儿童医院新生儿中心主治医师 靳绯

　　然后经过积极的治疗啊，这个病人现在的病情都明显好转了，也不需要呼吸支持了，吃奶什么都挺好的，体温也正常，监测的那些感染的指标也已经都慢慢的恢复正常了。

　　【正文】

　　负责小赵涵救治工作的靳绯大夫告诉记者，虽然目前小赵涵已经基本脱离了生命危险，但是仍然需要一段时间的留院观察。

　　靳绯大夫回忆说，小赵涵是3月18日下午由小赵涵的父亲从天津蓟县妇幼保健院转院过来的，当时仅仅出生11天的小赵涵呼吸困难，精神不振，情况非常危急。北京儿童医院的专家立刻组织力量对小赵涵进行了抢救，然而，就在对小赵涵的救治过程中，北京儿童医院又接收到了从天津蓟县妇幼保健院转来的另外一名同样症状的患儿。

　　【同期】北京儿童医院新生儿中心主治医师 靳绯

　　然后我们当时就觉得这两个病人来的时候都有呼吸困难，然后来了就用着那个CPAP，就是一个人工呼吸机治疗，然后(孩子)反应特别差，然后当时我们就觉得这两个病人怎么都是从一个医院转来的，而且同时临床表现差不太多，还有一个他们在急诊室，因为我们病房那个收病人之前，基本上病人都在门诊查一个血常规，他们两个白细胞都比较高，而且CRP也高，这些都是提示有感染

　　【正文】

　　经过一夜的抢救，两名新生儿的病情趋于平稳，本以为可以稍微松口气的专家没有想到第二天更大的考验还在等待着他们。

　　【同期】北京儿童医院新生儿中心主治医师 靳绯

　　就是在第二天，就是一下又来了四个病人，是同一个医院，而且全是感染相关的疾病，然后我们马上就觉得这肯定是有问题，可能不是那种常见的社区感染，因为如果社区感染的话，它不会同时就是在一两天之内发生在同一家医院的同一个病房

　　【正文】

　　为了进一步确诊，北京儿童医院对其中3名发病患儿血培养检查，结果显示，均为革兰氏阴性菌感染，其中两名结果为阴沟肠杆菌。

　　[同期] 北京大学第一医院儿科主任医师 冯琪 博士

　　他本来是一个条件致病菌，不致病，可是这个人体抵抗力非常弱，这个菌就可以侵入小孩子的体内。然后这个(菌)可以最后侵入以后，可以进入到小孩子的血液里，血里面都长出细菌来了，那这个血液循环是全身无处不在的，所以这个细菌可能会到了各个部位，然后引起症状来，那这小孩就叫新生儿败血症了。一旦出现败血症，也会危及生命，这是一个非常危重的疾病。

　　【正文】

　　从天津蓟县妇幼保健院转来的这六名新生儿来自5个家庭，其中的两个是一对双胞胎。到3月22日，6名转院的新生儿中5名死亡，而最早转院的小赵涵成了唯一的幸存者。

　　仅仅两天，就有6名新生儿集中就诊，来自同一家医院的同一个病房，而且同时患有感染相关的疾病。这样的反常现象引起了北京儿童医院的重视，随后上报给了国家卫生部。

　　国家卫生部和天津市卫生局的联合工作组于3月20日下午紧急赶往蓟县，展开调查。记者也在第一时间赶往现场。

　　[空镜]天津蓟县妇幼保健院

　　[记者出镜]

　　这里是天津蓟县妇幼保健院的新生儿病房，造成公布的6名新生儿院内感染的事件就是在这里发生的，目前该病房已经停止了接收产妇和新生儿的门诊，正在进行进一步的整顿。因为现在我们无法进入该病房，所以我们没有办法想象当初是怎样恶劣的环境造成了院内的感染，但是让人质疑的就是，一个曾经被评为卫生先进的单位，是什么导致了惨剧的发生？

　　[正文]

　　这座于去年9月刚刚建成投入使用的蓟县妇幼保健院，属于二级医院。全院开设有300多张床位，其中新生儿病床31张。而此前，蓟县妇幼保健院曾被相关部门授予“全国妇幼卫生工作先进单位”荣誉称号。蓟县的很多人选择在这里生孩子，就是认为这里的条件好，安全卫生。记者在该院的采访过程中注意到，因为”新生儿感染事件”的发生，医院内现在已经是冷冷清清。

　　记者在天津蓟县调查采访时发现，除了公布的6名集中发病的新生儿以外，在近一段时间内，还有多名有着类似经历的新生儿。

　　张金辉的女儿张馨予，2009年2月24日在蓟县妇幼保健院出生，体重3000克;孩子在蓟县妇幼保健院住院期间，发生严重不良反应 ,随后于3月24日被送往北京儿童医院，后经确诊，孩子白细胞超标3倍多，是败血症，也就是和那6名院内感染儿童同样的病症，随后孩子死亡，孩子存活时间一个月。

　　赵金雨的孩子2009年2月26日在该院出生，2700克，在住院期间发生不良反应，被诊断为新生儿肺透明膜病和新生儿缺氧缺血性脑病，随后转院到北京儿童医院后，确诊为新生儿感染性肺炎，所幸的是，孩子被抢救过来了。

　　那么，是不是在6名集中发病的新生儿之外还有更多可能被感染发病的新生儿呢？这些刚刚来到世上就夭折的生命到底和医院之间有着怎样的关联呢？

　　[字幕]

　　李六亿 北京大学第一医院感染管理科主任 卫生部医院感染控制标准委员会副秘书长  作为卫生部调查组成员第一时间赶到事发现场进行调查

　　李主任告诉记者，调查组到达现场后首先对新生儿病房的规章制度，消毒隔离，合理布局等方面查找可能存在的卫生安全隐患。在调查过程中，她首先注意到，该院的新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求。

　　按照相关规定， 新生儿病房应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。

　　[图示]

　　李主任通过该院新生儿中心布局的平面图向记者做了介绍。该院的新生儿中心没有按照规定设置相应的配奶室、沐浴室，更没有隔离室，而且在病区的部分区域竟然还混杂着脑瘫成人患者。而成人病区与新生儿病房的交接处没有相应的隔离措施，这些都为细菌交叉感染制造了卫生安全隐患，不能满足清洁卫生的要求

　　[正文]

　　专家告诉记者，新生儿护理当中最重要的就是手卫生. 按照相关规定，病房入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。记者在采访时就注意到，规范操作的医院和医护人员非常注重手的卫生，有时每天洗手或者使用速干手消毒剂要高达几十次。可是，在天津蓟县妇幼保健院新生儿病房中心因为设施不合理导致洗手这个基本的护理环节无法正常完成。

　　[同期] 李六亿  北京大学第一医院感染管理科主任 卫生部调查组成员

　　但是你不注意手卫生的话，他可能就会把这些这个病原菌或者条件致病菌，或者甚至是正常菌带到这个孩子的身上，但是孩子的正常菌群他并没有建立起来，所以当他抵抗力特别低，比如说早产儿，低体重儿的时候，那就有可能导致他发生感染。所以我觉得这个，比如说手卫生设施它是不太符合的，因为它那里，整个这个病区，就是在护士站里头有一个洗手池，那么在其他病房里头都没有洗手池，那医务人员要完成这个洗手的过程，就说是比较困难的。同时它也没有提供速干手消毒剂

　　[正文]

　　除了该院新生儿病房布局不合理以外，新生儿病房的探视制度也没有被严格执行，按规定，探视者应穿着清洁，洗手后才能接触婴儿，尤其是处于重症监护的患儿更应严格监护，格外关照，不能随便进行探视。但是蓟县妇幼保健院的新生儿病房中心的探视制度让调查组的专家感到意外。

　　[同期] 李六亿  北京大学第一医院感染管理科主任  卫生部调查组成员

　　然后在他的那个对面那个病房里头，我们再一推门，里头就全部是成人，也没有孩子，后来我们说这些人又是什么人？他说这些人都是，就是外面那些孩子，就是新生儿患儿的这个家属。我觉得，比如说，家属在那里就是很大的一个隐患，因为我刚才在前面讲到过，家属他要去接触到新生儿，而且家属之间又是串的，他们家属之间可能携带各种各样致病菌或者条件致病菌。

　　[正文]

　　对于该院没有严格执行新生儿探视制度的现象，小赵涵的家人，深有感触。