考察百年美国的健保改革史，多元利益和观念冲突是其进展不快的根本原因

　　于英红

　　12月24日，美国参议院以60：39的票数比例，通过了参院版本的医改法案。按照这一方案，政府将投入87 10亿元美金，使医保覆盖几乎所有美国人，目前3000万还没有医保的人将获得保险，保险公司不得基于投保人的健康情 况拒保。

　　尽管此次健保改革能否最后通过参众两院的审议还是未知，考虑到100多年来美国健保改革的艰辛历程，期间多元 利益的博弈、两党理念的分歧、繁杂的宪政程序等限制，健保改革能闯关至此，已实属不易。

　　从1850年代“健保”成为公共议题至今，已有100多年历史。在1912年、1960年、1992年、20 00年、2008年，健保改革都是总统大选中的核心议题之一。1965年7月，在约翰逊总统任内，医保方案成为法律， 此后迄今，该不该实行全民医保、医保的覆盖范围有多大，则成为讨论的焦点。

　　在约翰逊总统之前，美国是一个不实行医保制度的国家。在前工业化时代，人口多分散于乡间，医疗费用相对较低， 私人机构基本能满足居民的医疗需求。1850年代，皮尔斯总统基于健康作为一个私人问题政府不能介入为由，否决了全国 性健康法案，绝大多数美国人都认同这一做法。

　　但工业化和城市化改变了这一状况。20世纪初，受进步主义运动的推动，西奥多·罗斯福总统开启了设立医保的立 法动议。1929-1933年美国经济大萧条，健保问题再次进入议事日程。1932年民主党人富兰克林·罗斯福当选总 统，主张将建立全国性健保项目作为《社会安全法》的一部分。

　　杜鲁门上任后，在罗斯福构想的基础上向国会建议了一揽子改革计划，这是全民医保的雏形。但是该计划于1945 年递交国会后遇挫，国会的保守派宣称该项立法实际上是“民主党在趁机将医疗社会主义化”。反对该项立法的美国医疗协会 向每名会员收取25美元，以3500万美元雇佣知名公关公司，把全民医疗保险和共产主义紧密联系起来，导致该法夭折。

　　肯尼迪遇刺后继任的副总统林登·约翰逊提出了“伟大社会”构想。这一构想中，除了采取行动消除心脏病、癌症和 心肌梗塞外，另一个主题就是设立医保，为老年人提供健康保险。借着民主党人控制参院的优势，1965年该法案在国会通 过，但法案覆盖范围有限。

　　在尼克松执政期间，联邦政府于1973年制定《医疗保险组织法案》(HMOACT)，要求雇主除了一般的医疗 保险外，还要提供HMO让员工选择。

　　此后克林顿和小布什在任内都曾启动对医保体系的改革，但最终都归于失败，直到这次奥巴马当选总统。

　　健保改革的屡战屡败，多元利益和观念冲突是根本原因。全民医保牵涉面广，在民选政治中，这些因素之间的矛盾， 自然会反映到国会的立法程序中来。不过，繁琐的宪政设计虽然增加了立法成本，但也降低了激化矛盾的风险。

　　是否应该建立政府公办保险机构，是争论的焦点之一。按照这一思路，公办保险机构和私立保险公司进行竞争，为客 户提供更多种选择，可以解决目前保费过高、保险覆盖面窄的问题。但由于扩大了覆盖范围，势必扩大政府开支，同时也将触 动保险公司的利益。他们财力雄厚，拿出大笔资金进行院外游说，反对增加政府开支的民主党“蓝狗议员”就接受了他们资助 。这是部分民主党议员阵内倒戈的原因。

　　反对全民医保的，除了保险公司外，还有医生阶层、制药厂和企业主。保险业介入医疗领域之后，医生的收入和保险 公司的利益一致，医生行业对健保改革的态度由支持转向反对。制药厂担心政府会变成一个垄断买家，加大对物美价廉药品的 需求，影响他们的新药研制和经济收益。雇主们则认为强制医保增加了企业成本。

　　观念分歧也是阻碍改革的重要因素。个人主义、自决、不信任政府等，是美国的核心政治理念之一。共和党一直秉持 “小政府、大社会”的理念，大多数已经购买保险且有稳定工作的中产阶级从捍卫自己的腰包出发，也希望能减税，减少政府 开支。

　　民调显示，绝大多数美国人都同意政府应该替人民所需的医疗保险买单，但是被问及是否愿意支付更高的社会安全税 来支持医保时，多数人表示反对。