中西医并进：北京激素致骨坏死治疗破冰(组图) | ||||||||||||||
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| http://www.sina.com.cn 2004年12月21日01:49 新京报 | ||||||||||||||
去年以来出现的庞大患者人群，对中国的骨科医生而言既是压力，也是前所未有的机遇
核心提示
去年以来，一个庞大的骨坏死患者人群出现了，由于接受过大剂量的激素治疗，现在，他们需要骨科医生来拯救他们的行动能力。 众多迹象显示，国家正在不断加大对骨坏死研究领域的投入，科技部、卫生部均设立多个专项课题推动治疗技术的发展。在这个背景下，面对大样本的患者人群，中国的骨科医生们获得了前所未有的机遇。 北京东直门医院的一例“吃螃蟹”手术也引起了记者的注意，患者方渤的股骨头坏死十分严重，塌陷似乎难以避免，为了阻止或者延缓这个发展过程，医生们使用敏感的新技术和材料———干细胞移植以及纳米骨。这甚至惊动了医院的道德委员会，因为干细胞移植事涉生命伦理，在全球范围尚是一种争论中的医疗手段。 术后数月，患者方渤个人感觉有所好转，但主刀医生们仍然低调，因为对疗效的观察至少需要两年时间。 或许正是由于处在这样一个尝试阶段，为骨坏死患者付出努力的中国医学界尚未确立公认的疗效评估体系。于是，一方面众多骨科专家正在用各种方式挑战股骨头坏死必然导致塌陷的国外医学观念，在另一方面，为数众多的患者面对复杂的医疗市场无所适从，并为此付出糜费金钱和耽误病情的代价。 事实上，在此前的追踪采访中，记者已能感受到有关部门和医生们的紧迫感，在北京小汤山，一批集中治疗的骨坏死患者同时接受中西医两套治疗方案，部分人已出现明显好转的迹象。 今年10月的一天，东直门医院骨科病房里，52岁的股骨头坏死患者方渤起身离开病床，准备坐轮椅去医院食堂吃饭。 “你看，我现在站起来很轻松，抬抬大腿就起来了。”他说，“以前可不这样。一坐下去，别说往起站了，坐着就疼，骨头里都有积液了。” 今年6月11日下午4时，方渤被推进骨科手术室，主刀医生徐林在他的股骨头腔上开了个“小窗”，然后用一个特殊的仪器伸进去，一点点把新注入的纳米骨材料压实。 半身麻醉的方渤处于睡梦中，他并不知道手术时间已经大大超出预料。7位医生则发现方的骨坏死程度比CT片反映出的情况更严重。由于没有先例，手术在干细胞注入和纳米骨填充各环节的配合上也遇到了不少麻烦。 “针对股骨头坏死患者的髓心减压纳米植骨结合干细胞移植”，是这个手术的准确定义。 方渤是国内第一位接受这种手术的患者，在他背后是庞大的骨坏死患者人群，其中许多人是因接受激素治疗而亟待拯救行动能力。 一宗“吃螃蟹”手术 国家卫生部对干细胞移植有一定限制，但主要针对胚胎干细胞移植，自体干细胞移植在合法进行的前提下一般是允许的。 方渤在去年接受了大剂量激素治疗，此后发现双侧股骨头坏死。今年入住东直门医院期间，他听说有这么一种干细胞移植手术，便主动要求试验。 东直门医院骨科的大夫们正想尝试这类手术。两年前徐林得知，一位法国骨科专家为300-400例骨坏死患者施行了自体干细胞移植手术，显著减少了患者最终置换人工关节的比率。但由于治疗技术的保密，直到今年初，他才得到这些手术的详细文献。 恰巧，东直门医院血液外科此前建立了干细胞实验室，针对一些脏器病人做了多例皮下干细胞移植试验，干细胞的提取、分离有了保证。 6月11日早，方渤已经进过一次手术室，血液外科的医生用了一个多小时抽取他腰椎部的骨髓，送到干细胞实验室进行分离。中午12点多，当实验室中干细胞就要被分离出来时，方渤再次躺到手术台上，医生在他的股骨头上“开窗”减压。干细胞组织被送来时，死骨组织刚刚被清除，一种特制空心钻和导管把新鲜的干细胞注入股骨头。 “手术起码进行了5个小时以上，比预想的时间长。”参与手术的郑大滨医生回忆。方渤说，当坐在轮椅上被推回病房时，他忽然感到饥肠辘辘。 在将方渤送上上手术台之前，东直门医院为此召开了专题论证会，到场者中有该院道德委员会。 道德委员会负责确认手术是否符合医学伦理，这与手术牵涉干细胞移植有关。 查阅资料，干细胞提取、培养和移植由于涉及细胞变异而牵涉到生命伦理问题，其中由产妇胚胎中提取干细胞、在异体间移植更是广受质疑。 不久前结束的美国大选中，干细胞移植还成为影响选情走势的热点之一。 “干细胞的所谓‘干’，相当于树干的意思。树干可以分出许多树枝；干细胞作为原始细胞，可以生长出很多类细胞，在骨坏死手术中，我们是促使它向成骨细胞转化，成骨细胞是骨细胞的前身。” 郑大滨医生介绍，国家卫生部对干细胞移植有一定限制，但主要针对胚胎干细胞移植，自体干细胞移植在合法进行的前提下一般是允许的。“合法进行”的含义包括不能对提取的干细胞进行培养、扩增。 “因为干细胞移植要求的干细胞数量很多，在动物试验中使用血清营养液培养干细胞，使其短期内大量繁殖扩增。” 中日友好医院一位医生解释。假如一个人的干细胞使用了牛的血清培养，经过几代繁殖以后，就说不清会发生什么样的变异，细胞是属人的还是属牛的。 细胞是生命之原，由此产生了生命伦理问题：使用他人的血清培养，同样有这个问题。即使用患者自己的血清培养，干细胞变化的前景目前也是不清楚的。 而干细胞培养扩增不被允许，客观上要求移植手术所提取的干细胞要有足够数量。方渤在接受干细胞提取之前服用了药物，以增加干细胞提取数量。根据检测，从方的骨髓中提取的干细胞数量达到了10的8次方以上，“低了就没有意义”，参与方渤手术的刘医生说。 数月之后，对于这次“吃螃蟹”式的手术尚无最终评价。虽然方渤自己感觉症状减轻，X光片反映出骨密度增加和骨小梁成长也是好转的迹象。但徐林和郑大滨却都非常低调，“只能说从近期看，症状好转，没有不良影响。手术效果到底如何，影像学上还不能做出判断，至少需要两年时间的观察。” 据记者了解，另一些大医院的骨科医生也对这次手术的疗效抱观望态度。 但已有更多骨坏死患者得到消息后前来要求手术，6月11日以来，东直门医院骨科进行的髓心减压及干细胞移植手术已经达到十几例，接受手术的包括来自天津、山西的骨坏死患者。 激素致骨坏死原理有争议 “激素使用多了，引起全身脂肪再分布。”由于股骨头部位血管特别微细，大颗粒的脂肪易堵塞血管导致缺血。另一种观点认为，激素的使用同时会造成患者血管的收缩和凝血，这样，一方面大颗粒脂肪通过，一方面血管收缩，共同造成堵塞和缺血。 “人的股骨头就像个圆球，套在髋关节臼里，可以承重又可转动自如。当骨组织发生坏死后，圆球就不圆了，再也不能转动自如。股骨头坏掉40％后，圆球就不能用了，在人体压力下产生塌陷，这一塌就坏了。”宣武医院骨科主任沈惠良曾这样告诉记者。 骨坏死在全身各关节均可能发生，但由于股骨头承受的生理重量远远大于其他关节，是骨坏死的重灾区。 而骨头坏死的原因有多种，如激素、酗酒、外伤等。但直到目前，激素导致骨坏死的原理尚未有最后定论。 北京302医院姜素椿教授曾这样解释：“激素使用造成血管收缩、缺氧，用量过大引起脂肪挤压血管通道，造成股骨头缺血性坏死。” 医学资料显示，人体肾上腺分泌激素，起调节内分泌和脂类代谢、抑制人体免疫反应使人体愉悦的作用。临床使用激素，正是利用了激素抑制免疫反应这一点，与抗生素配合使用，用于退烧和抑制发炎以及休克等人体免疫反应。它和抗生素相反，是从消极方面来控制症状，在临床上使用，通常是在“没办法的情况下”。 激素的副作用之一来自于它调节脂类代谢的功能。 “激素使用多了，引起全身脂肪再分布。”中日友好医院骨科医生张念非解释，脂肪“调动”需要通过血液传递，由于股骨头部位血管特别微细，大颗粒的脂肪易堵塞血管导致缺血。而骨细胞失去血液供养即发生坏死。 与此相关的另一种观点认为，激素的使用同时会造成患者血管的收缩和凝血，这样，一方面大颗粒脂肪通过，一方面血管收缩，共同造成堵塞和缺血。 央视国际网站股骨头坏死专题提供了与此略有差异的解释：“激素干扰内分泌，引起股骨头骨髓腔内脂肪细胞增生肥大，压迫骨内血管，使股骨头内供血减少，导致骨坏死。” 北京皇城骨科医院院长黄克勤等医生正是持有此种看法。 另有观点认为，激素使用干扰内分泌，造成股骨头内微量元素流失，引起骨质疏松，造成骨小梁骨折及对软骨下骨的压缩。 北京望京医院骨科主任陈卫衡则有自己独特的认识：骨坏死发病由“痰”引起。并非一般所指，陈所说的无形之痰，指内分泌紊乱。痰即瘀，与血脂凝结相关，身体代谢出现问题，毒素不能完全排出，引发瘀结导致骨坏死。 这种观点代表了中医从气血运行来理解骨坏死的思路。黄克勤在他的一本著作中也提出“股骨头坏死常为气血不足、肝肾亏虚、瘀毒内结所致。”虽然原理不明，但临床使用激素导致骨坏死早已定论。 根据医学统计，超过58％的骨坏死患者是由于超量使用激素（肾上腺糖皮质激素）所致。根据中日友好医院骨科主任李子荣介绍，在我国，由于存在激素滥用的情况，需治疗的股骨头坏死病人应在500万-750万之间，超过美国5-8倍。 望京医院承担的一项医疗课题，对85例曾使用激素治疗的社会患者进行一年随访，发现骨坏死者达46例，发病率超过50％，其中女性发病率更高，课题组的一篇论文称“其发病率之高，让人始料不及”。 该论文还提出，必须对曾使用激素治疗的患者群体中目前尚未发现骨坏死的人员实行预防计划，降低发病率。据悉，激素治疗后骨坏死的发病潜伏期可长达数年。 相关专题：新京报-核心报道 | ||||||||||||||
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