东方时空：内蒙古输血感染艾滋病事件调查

这起事件发生的清水河县医院
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这起输血感染艾滋病的事件发生后，当地对防艾工作已空前重视

　　解说：照片上的人就是陈女士，这是她生前唯一的一张照片。她于2004年8月25日因艾滋病引起的呼吸循环衰竭，病死于内蒙古传染病院。她是两个孩子的母亲，死时32岁。

　　陈女士丈夫：我也没法说, 刚来时体重只有32公斤

　　记者：32公斤 那才64斤

　　陈女士丈夫：哎 ，刚来的时候体重只有32公斤

　　记者：原先多重？

　　陈女士丈夫：原先2003年回去的时候，体重是97斤。

　　解说：他是陈女士的丈夫，他说陈女士死时非常痛苦，体重只有32公斤，双目将近失明。这是内蒙古地区出现的第一个艾滋病病例，陈女士的死不但震惊了十里八村的乡亲，也震惊了整个内蒙古的城市和山区。因为陈女士和她的丈夫都是老实巴交的农民，家住在内蒙古清水河县单台子乡西岔村，一直在家务农，从没出过远门，照理说她怎么也不会得上这个病。

　　陈女士丈夫：哎呀，我说她咋能得上艾滋病……

　　记者：那时你已经听说过这种病？

　　陈女士丈夫：我倒是电视上，报纸上看到

　　记者：以前你从报纸上看到过

　　陈女士丈夫：电视上我也听说过

　　记者：你没有想到你爱人会得这种病

　　陈女士丈夫：她说得了艾滋病我当时就愣住了，我说她咋能会得艾滋病

　　解说：陈女士是于两年前开始不断的发烧，嗓子疼，身体逐渐消瘦，吃了各种药都不见好，去了几家医院也没查出原因来。一年后，也就是2003年的10月，陈女士在内蒙古医学院第一附属医院得到了艾滋病的确诊，而且已经发病。内蒙古呼和浩特市卫生防疫站把陈女士送往传染病院后，立即开始着手调查。这个机构负责整个呼市地区传染病的检测和调查工作。为了避免被传染，也为了避免传染其他人，首先要弄清这次感染事件的途径。那么陈女士是怎么得上艾滋病的呢？

　　内蒙古呼和浩特市卫生防疫站副站长薄福宝:我们同时还调查一些其他途径有没有, 比如婚外性行为, 还有其他吸毒, 这些感染途径也做了了解了, 排除了这些途径。

　　解说：艾滋病的传播途径有3种，血液，体液，母婴，陈女士的感染途径会是那种呢？是只有她一人感染吗？只有弄清感染的源头，才能查清这次到底有多少人感染，并控制住疫情的扩散。工作人员让陈女士和他的丈夫好好回忆回忆。

　　陈女士丈夫：她是在99年在清水河县医院做的宫外孕手术。

　　解说：夫妻俩同时回忆起1999年8月，陈女士曾在清水河县医院做过宫外孕手术，输过血。呼市卫生防疫站的调查人员，立即赶往清水河县医院查看医院保存的病例。

　　内蒙古呼和浩特市卫生防疫站副站长薄福宝：查病例以后，我们看到她确实输过血，输了两个人的血，一个供血者叫孙引堂的。

　　解说：工作人员发现1999年8月20日陈女士在这家医院做宫外孕手术时共输血1400ML，提供血液的是两个人，一个叫孙引堂，一个叫林峰。记者来到清水河县医院，见到了陈女士当年的病例。

　　清水河县医院病案室工作人员：这个是三个人给她献血，两个，这个是患者自己，其他是献血的。

　　解说：陈女士的血型为O型，交叉配血单上，有两个人的名字，一个是林峰，一个是孙引堂。病例反映出，陈女士是8月20日上午10点入院。入院时人已经休克，12点开始手术，共进行了两个小时。那么这两个是什么人，是不是他们把艾滋病传染给陈女士的呢？记者了解到孙引堂是本地农民，于是根据线索找到了他家住的村子。

　　村民：那几年就卖血了，这会咱不知道卖不卖了，他倒是那几年卖了，这回没听见说，咱们不干这一行，也不知道。

　　解说：这位大妈小声告诉记者，孙引堂是卖血的，听说出了事以后，现在不卖了。他的家就在前面的山上。原来孙引堂是专门干这个的。根据记录他给陈女士输了400ML血，那他卖了多少钱，会不会是他的血有问题呢？记者找到了他的家，家里人说，孙引堂上山放羊去了。

　　记者：当时我们从医院里打听，以前他在那医院献过血，想问问他现在情况怎么样了

　　孙引堂妻子：也不去那了现在

　　记者：从什么时候不去的

　　孙引堂妻子：三四年了

　　记者：三四年没去了。以前去那钱给得多吗？能维持生活吗？

　　孙引堂妻子：我讲能维持生活

　　记者：那时他一次献血能拿回来多少钱？

　　孙引堂妻子：我也对他叨不清

　　解说：她说她不知道孙引堂卖血多长时间，得过多少钱。但他肯定孙引堂什么病也没有，现在他还天天干重体力活呢？如果孙引堂的血没问题，那么另外一个人林峰呢？他会不会是艾滋病毒的携带者呢？他也是卖血的吗？离开孙引堂家，记者回到县城，打听林峰的住处？有人告诉记者，林峰不是本地人，他是租的房子，就住在清水河县医院的后面。

　　林峰租的房子就是这间4平米大的小屋，小屋现在已经住上了新房客，新房客说，林峰是河北人，早就离开县城了，房东是清水河县医院的麻醉师，可以问问他林峰去哪了。一个外地人为什么住在医院麻醉师的家里，林峰和麻醉师是什么关系？林峰给陈女士输血，和林峰住在医院麻醉师的家里，这两件事有没有必然的联系呢？这时，记者发现房东就站在院门外。

　　清水河县医院麻醉师刘宇飞：就是那个私人小店， 通过那他说那房价太高，有人介绍说这有出租的小屋，就这样。

　　记者：你在这之前跟他认识吗

　　刘宇飞：不认识，从来不认识，然后住到这，他是问房的，住个比较利净(干净)的地方。

　　记者：他是一个人在这，还是有别的家属

　　刘宇飞：没有 ，他就一个人在这，一个人

　　解说：他说他和林峰从不认识，是林峰租房自己找到这的，而且半年前就离开了清水河县，他不知道他具体从哪来，也不清楚他去哪了，至于他有没有病，他的血有没有问题他都不清楚。记者再次来到呼市卫生防疫站，站长说他们当初调查的结果与记者得到的结果一样。但是他们找到了孙引堂，对他做了检测，他的血没问题。

　　内蒙古呼和浩特市卫生防疫站副站长薄福宝：孙引堂的那个血，就是给陈女士供血的，那一位血液他是阴性。我们还对他给其他人供血，我们又把孙引堂还给谁供血了，我们把那些人的采了，那些受血者他全部是阴性的没问题。

　　解说：防疫站调查，孙引堂确实在清水河县医院还给很多病人输过血，他和接受过他血液的病人都没问题。排除了孙引堂，就只剩下林峰。林峰给陈女士输了1000ml血。那么他会不会是艾滋病毒的携带者呢？他现在在哪呢？清水河县公安局介入调查，寻找林峰的下落，几个月间一直没有消息。对陈女士感染艾滋病途径的调查一时陷入停顿之中。

　　那么陈女士和她的丈夫当年做手术时，是怎么找到林峰的呢?记者再次找到陈女士的丈夫，目前他仍住在传染病院里。卫生防疫站对他和他的家里人也都做了检测，万幸的是，他们没有被感染。

　　陈女士丈夫：当时输血是大夫给找的卖血的人

　　记者：哪个大夫你还记得吗？

　　陈女士丈夫：就主治大夫叫甄清秀，她给找说在外面大厅有卖血的人，你出去跟他们谈谈价钱

　　记者：是你去谈的吗

　　陈女士丈夫：啊，我去谈的。

　　解说：原来是清水河县医院的大夫，把林峰介绍给陈女士的丈夫的。陈女士的丈夫出去一看还不止一个人。

　　陈女士丈夫：三个，当时有三个卖血的，一个高个，有个中等个，有个小个

　　记者：你跟这三个人都谈了

　　陈女士丈夫：啊，当时他们都在跟前，就跟他谈了，当时他们要价要了1200

　　记者：1200是多少？

　　陈女士丈夫：500ML 1200

　　解说：经过一番讨价还价，双方以500ML850块钱成交。谈了三个人，最后用了两个人。手术中陈女士用了1400ml血，一共付了2700块钱，钱都交给卖血的人。事后他们才知道这两个人一个叫孙引堂，一个叫林峰。原来林峰也是专门卖血的。那他还把血卖给过别人吗？呼市卫生防疫站同时了解到了这个情况，于是按照清水河县医院的病历，把接受过林峰血液的病人一一进行检测。结果，随着对林峰的调查，一个震惊整个内蒙古的输血感染艾滋病事件，逐渐浮出水面。

　　内蒙古呼和浩特市卫生防疫站副站长薄福宝：一共有16人感染 ，其中13人是经输血感染，有三个人是感染者的配偶，属于家庭类的感染。这16人当中，现在病人是8个人，感染者是8人，男的6人，女的10人。最小年龄是24岁，最大年龄是77岁，病人死亡一例，感染者死亡一例。

　　解说：根据卫生防疫站的调查，林峰第一次给病人输血是在1999年的4月20日，最后一次是在2000年8月8日，在这一年多中，他共与28个人作过交叉配血试验。工作人员对这28人调查的结果，13人表示作过试验但没输血，13人确定输过血，剩余两人已经死亡无法确定是否感染。在输过血的13个人中，除两个人死于其他疾病外，11人均已感染。目前他们被统一收治到传染病院里。林峰是传染源确定无疑了，那么这些病人又是怎么接受的林峰的血呢？记者来到传染病院。

　　解说:这个病人是呼市卫生防疫站按照病历从宁夏银川找到，进行检测，确认感染后，送到传染病院治疗的。她在2000年5月路过清水河县时发生车祸，被急救送进了清水河县医院。手术中输血1600ml，花了8000多块钱。

　　宁夏银川感染者：我那时就是车祸，我就路过那地方，车祸感染上的。

　　记者：车祸你到医院做手术了？

　　宁夏银川感染者：没有，在那地方急救的时候，输了血了。输了血了以后，回去以后就感染这个。这个钱就付给医院了，我回家那天走时，那大夫就说你这到了路上，万一休克，缺血性的，咋办？要不然再给你输上点血吧，就可能临走输的这个血，这个钱就给林峰了。

　　解说：那次车祸后的急救保住了她的命，但是由于感染了艾滋病毒，她的腿骨已经坏死。站在窗外的是她的丈夫，她的丈夫也被感染。这时病房外的走廊里，站满了人。他们就是那被感染的11个病人。他们告诉记者，有对老夫妇已经发病了。

　　记者：你们那个手术花了多少钱一共？

　　清水河县感染者老夫妇：一共花了一万四五六 。光输血花了1200，输一袋就1200。

　　记者：就这么一袋血就1200？

　　清水河县感染者老夫妇：那就不止了，那得好几千块钱了，8000来块钱

　　记者：那钱是直接交给卖血的还是交给医院？

　　清水河县感染者老夫妇：交给卖血的

　　解说：老婆婆的手上脚上的皮肤已经开始溃烂，又疼又痒不能碰东西。目前只能用中药水浸泡来缓解。病人们告诉记者，这真是花钱买来的病。事发后家属们调查过医院，一共有5个人在这家医院长期卖血。他们交给记者一份名单。那么其它的卖血者呢？他们的血有没有问题呢？呼市卫生防疫站对这5个卖血者都作了检测。

　　内蒙古呼和浩特市卫生防疫站副站长薄福宝：我们把那些人的血采了，那些受血者，他全部是阴性没有问题，谁输过林峰的血谁就感染了。

　　解说：呼市卫生防疫站调查，清水河县医院从1998年10月至2003年11月期间共违法自采输血67人。万幸的是，5个卖血者中只有输过林峰血的病人被感染。就在这时记者得到消息，林峰已被公安机关找到。目前他已发病，被送到河北保定传染病院。于是记者接通了医院的电话。

　　河北保定传染病院：他已经回家了

　　记者：回家了？

　　河北保定传染病院：啊。

　　解说：医院安排林峰已经转回家治疗，不会再造成新的感染。记者在笔录中看到他的自述，1998年到内蒙古清水河县，开始在医院卖血，有时一个月卖血2—3此。2002年底离开清水河县。林峰有艾滋病，并且通过卖血传染给了病人，得到了最终证实。

　　解说：1998年10月《中华人民共和国献血法》正式颁布施行，其中明确规定医疗机构临床用血，由血站供给。法律明确禁止医院自行采集血液。医院的病历记载，林峰第一次卖血是在1999年的4月，韩庆坝村的一名患者做子宫切除手术时，总共输血3800ml，其中林峰供血500ml.。这发生在法律施行将近一年的时候。那么清水河县医院为什么在《献血法》实行之后，会容留这么一支职业卖血者的队伍呢？记者再次来到清水河县医院，得知陈女士感染艾滋病事发后，医院的正副院长，检验科主任，医务科主任，连同护士长共5人，统统被撤职，目前取保候审在家里。清水河县检察院对此案涉案人员的调查工作正在进行当中。记者几经周折联系到了县医院原检验科主任。

　　原清水河县医院检验科主任尹智芳：他们以前都是卖血的，来了以后来医院问，问这个情况，反正当地人不愿卖血吧，卖血的也少，有时候是山西过来的，像陈乃旺是山西过来的。

　　记者：陈乃旺是山西过来的

　　尹智芳：对

　　记者：他现在还在县城吗？

　　尹智芳：对，还在

　　解说：主任说，清水河县属于偏远闭塞的山区，经济落后，交通不便。卖血的需要钱，病人又需要血。所以长期以来，医院里就有了这么一支队伍。手术的临床用血一直就是靠这种方式，总不能眼见着手术台上的病人见死不救吧。医院里的人都了解这个情况。记者来到检验科，说起这事，医生们的口气非常激动。

　　清水河县医院医生：马上给血，不及时会怎样，那这人就完了，绝对完了。抢救病人那是分秒必争，如果能不危及病人生命，对他主要脏器如果没有损伤。这个血，咱们的用血原则就是能不用的，尽量不用，所以只要是用的话，是没办法才用这个血。

　　解说：医生们说出事之前，他们从没听说过《献血法》，也从不知道容留这样一支卖血者的队伍是不对的。至于这支队伍为什么会在医院呆了5年的时间，直到出事。为什么没用过血站的血，应该去问院长。记者联系到了原院长，目前他取保候审在家里。

　　清水河县医院原院长王晓林：我说你们(卫生局 )如果98年10月1日以前如果给我们送血，这次事故能发生吗？我们也气得没办法。你说这事情不是出在我们医院，你说我们医院能管了血站，还是能管了卫生厅，还是能管了市卫生局？

　　解说： 院长说这件事完全是卫生行政部门的责任，因为按照法律规定，血站给医院供血是由卫生行政部门来安排的。不仅如此，他还告诉记者，按照《献血法》的规定也是允许医院在紧急情况下，自行采血的。

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　　清水河县医院原院长王晓林：献血法也允许紧急输血

　　记者：但是你们对这个供血者要进行必要的检测，你们当时为什么连检测都不做呢？

　　王晓林：检测了，检测了，检验科主任和你们说了吧

　　解说：院长说对这些职业卖血者，医院对他们是做过检测的。记者来到清水河县，这次找到了一个当年卖血的。

　　记者：你们当初献血的时候，有没有健康证什么的？

　　卖血者王辛平：我们都有

　　记者：都有，在哪办？

　　卖血者王辛平：呼市，清水河县医院也办的

　　记者：清水河县医院办这个证？

　　卖血者王辛平：办的都有献血证

　　解说：既然医院对这些卖血者做过检测，那为什么查不出林峰的艾滋病呢？记者再次接通了院长的电话。

　　清水河县医院原院长王晓林：我们检查血常规，尿常规，还有酶，还有肝功，乙肝，当时都检查了。

　　记者：他们都没有问题是吗？

　　王晓林：没有问题 。那就是没有做艾滋病检查

　　记者：因为什么没有做艾滋病检查

　　王晓林：是从来没人要求过这个事。

　　解说：院长说出事之前卫生行政部门从没要求过医院，检测艾滋病这一项，而对林峰其他的检测都是合格的。

　　清水河县医院原院长王晓林：关键是咋了，要有设备，对献血员的体检标准这个是活的，只有卫生行政部门根据不同时期有增有减。

　　解说：院长说这次事故，责任全在上级卫生行政部门，因为他们既没给医院指定血站，而且给医院配备的检测艾滋病的设备，是2003年1月才送到的，按照林峰的笔录那时林峰已经离开了清水河县。记者来到清水河县卫生局，得知局长和副局长已被清水河县检察院以玩忽职守罪，提起公诉。现任局长是刚上任的。

　　清水河县卫生局局长白瑾：他是有监督责任，应该是监督不到位。

　　解说：清水河县卫生局的负责人因为这次事故，已被追究了刑事责任。那么现在县医院有血站保障供血了吗？记者来到清水河县医院，现在这里已经成立了专门的输血科。

　　清水河县医院输血科工作人员：现在他们仅存了一袋

　　记者：哪个地方搬迁新址？

　　清水河县医院输血科工作人员：内蒙古自治区血液中心，那个血液中心在呼市，咱们跟它最近，所以就跟他们用血，等于说现在一有事就打电话。

　　解说：冰箱里果然按照A.B.AB.O四种血型，各放了一袋备用，每袋血200ML。工作人员递给记者一份《供血协议》，这是内蒙古自治区血液中心和这家医院在2000年5月12日签订的。其中规定，用血单位不得自行采血，由血液中心供应。

　　检验科工作人员：我刚才看到这供血协议是2000年5月12日，献血法已经正式颁布实施了一年半以后，才给我们签了 《供血协议》在这之前就没有保障之前全部是医院自采血。

　　解说：这份协议是呼市卫生局指定医院和血液中心签订的。那么在协议签订之后，医院的5人卖血者队伍是不是就解散了呢？换句话说，在协议签订之后，还有没有病人输了林峰的血感染的呢？记者在医院的病历中看到，有3个病人输血的日期是在2000年5月12日之后。

　　解说：2000年6月9日小庙子乡患者，宫外孕手术输血一次。6月17日五良太乡患者，宫外孕手术输血一次。8月8日单台子乡患者，外伤手术输血一次。那么这些患者为什么在医院有了血站供血之后，又输了林峰的血呢？记者再次接通了原检验科主任的电话。

　　原清水河县医院检验科主任尹智芳：一开始是去提血，集中到月底结算一次，后来就不给这样子做了，让去拿一袋血，交一袋血的钱。

　　记者：你说那时不是他们送血，那时是你们自己去血液中心区去是吗？

　　尹智芳：对，我们院长为了节省路费，送血费。

　　解说：医院在签订协议之后没多长时间，就不再用血站的血，而又开始用卖血人的血了。主任说这样做的原因，是因为内蒙古血液中还加收了一笔不小的路费。记者看到了这份收费标准。上面写着清水河县医院，100公里200元。按照献血法的规定，血液是无偿的，各地按照物价部门的标准可以收一定的成本费。那么这路费是怎么回事？ 记者来到内蒙古血液中心。

　　记者：那时为什么会有送血费呢？

　　内蒙古血液中心副主任崔晓萍：那个时候， 你要去那去送血的话，假如说那一袋血，往那送，从我们来讲，血站是有一个要求你不以营利为目的的这么一个公益性组织，可是你血站也得有这么多人哪，你怎办呢？

　　解说：血液中心在事发后现在不收这笔钱了，那么在当时这笔路费给医院带来多大的影响呢？这次记者到医院时，工作人员打开了一个冰箱。

　　工作人员：这37袋血，能挽救多少生命，全部销毁，浪费了，全部浪费，有效期35天。

　　解说：血液的保质期是35天。摊在地上共有37袋过期报废的血液，工作人员说以前血液加上路费每袋要到340块左右。如果有病人用，钱由病人出。如果到期没被用掉，这笔费用就只能由医院承担了。血液中心不愿白送血，而医院也不愿承担报废的血液费用。记者在林峰的笔录中看到，2000年曾离开清水河，去集宁市，托县，多伦县短暂停留，2000年底又回到清水河县继续卖血。清水河县医院卖血队伍的死灰复燃，在林峰的笔录中得到了证实。直到陈女士感染艾滋病事发后，医院才停止了自采血。那么对此医院要承担什么责任呢？记者走访了专家。

　　北京大学法学院教授孙东东：法律明文禁止的，严禁私自采供血，如果私自采供血构成了传染病的传播，造成严重后果的，叫非法采供血罪，在刑法当中有这一条规定。

　　解说：内蒙古传染病院里，输血感染艾滋病的病人连同被感染的家属们，每天都在疾病带来的痛苦中承受着生理和心理的煎熬，因为他们心里都很清楚，目前医学对艾滋病的无奈。医生说除去已经死亡的两个病人，剩下的都已经接近发病期。这起事故无论追究谁的责任，他们都将无可挽回的一步步走向生命的终点。看着每天的日出日落，数着今后所剩不多的日子。就在这时，有个病人告诉记者，这次事件被感染的人肯定不止这些，肯定还有。

　　清水河县感染者高女士丈夫：就连吃饭都解决不了，连家里小孩。

　　解说：这个病人是小庙子村高女士的丈夫，高女士曾于1999年12月在清水河县医院做过宫外孕手术，但是医院没有他们的病历。他们是在呼市卫生防疫站在县城做宣传的时候，怀疑自己被感染，自己找上门要求检查的。结果发现夫妻俩均已感染。

　　内蒙古呼和浩特市卫生防疫站副站长薄福宝：他那时说在医院输过血了，但是在医院的病例里面没有她的记录，正是由于这个现象，引起了我们的重视，什么重视呢? 就是会不会还有没有记录的人也输了林峰的血。

　　解说：由于清水河县医院病例管理的混乱，目前究竟有多少病人在县医院，输过林峰的血无法彻底查清。为了控制疫情的扩散，清水河县政府对曾在1998年至2001年之间，到县医院接受过治疗的810多名病人的彻底排查工作，正在进行当中。

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