人大副委员长韩启德：医患关系主要问题在医生

韩启德 全国人大副委员长 九三学社中央主席
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    央视《决策者说》播出《专访全国人大副委员长韩启德》，以下为节目内容实录。

　　主宾：韩启德 全国人大副委员长 九三学社中央主席

　　辅宾：

　　陕西临潼区中医院院长 童嘉龙

　　退休大夫(韩启德在乡里工作时的同事) 陈汉民

　　肿瘤医院大夫 宣立学博士

　　律师 卓小勤

　　医患关系主要问题在医生

　　主持人：观众朋友大家好，欢迎收看《决策者说》。根据第三次全国卫生调查数据就，93年到2003年十年当中，我国的患病人次数增加了7.1亿，但98年看病的人比2003年还要多5.8亿，为什么大家不愿意去医院了呢？首先有请一直关注着医疗问题，并多次提出加快医疗体制改革的全国人大副委员长韩启德。

　　主持人：韩启德副委员长，四川有一家医院，有几位骨干医生由于经常遭到报复，院长给他们派了保镖，您是什么感想？

　　韩启德：我感觉到似乎不太可思议，我们的医生是为患者解除病痛，居然需要有人保护。但今天医患关系确实成了比较突出的问题，当然原因很多，有客观的原因，告诉你一个非常实际的问题，我们的大医院，病人非常非常多，门诊一个上午要看几十个病人，其实他们要看比这还多的病人，所以大夫真的有时候连上厕所都没时间，那么大的工作量，确实他们要态度好，也很不容易。

　　宣博士：这个问题确实是存在，比如昨天上午8点半我出门诊，一直出到12点钟，看了40个女性乳腺疾病的病人，女性的疾病，可想而知，她的心理压抑很大，你如果长时间解释，那别的病人就看不上了，确实医生劳累的时候在对待患者的态度上，可能讲的少一点，但患者就觉得自己老远来看病，你给我这么短的时间，好像忽略她。所以希望医患之间互相理解。

　　韩启德：否则的话老百姓意见大了。我认为医患关系最主要的问题应该还是在医生，我当过医生，我认为病人的很多要求是合情合理的，确实在医生存在一些问题。现在医疗技术发展非常快，有些医生认为他的技术可以解决所有的问题，所以病人来，他没有看到人，他只看到病，他没有看到病人的心理是非常复杂的，这种“技术至上”观点的存在，造成了我们跟病人的隔阂。最近听到一个故事，同济医学院的裘法祖老先生看到一个病人肚子不舒服，就按照他的传统给病人做了腹部物理检查，这个病人当时就感动得哭了，说以前他已经看了六个医生，没有一个医生摸过他的肚子。其实我们临床上解决很多问题，如果再给病人心理上的关怀，很多的问题就解决了。所以要解决医患关系，确实医生应该从自身来多找点原因。

　　药品15%的加价可以去掉

　　主持人：现在还有这个问题，就是老百姓觉得看病太贵。

　　韩启德：这个问题确实是存在，而且是非常尖锐，1990年和2003年比，1990年的时候全国平均看一次门诊花的费用是11块钱。到2003年100块钱，平均一次住院以前是400多块钱，现在是3000多块钱。这还是全国平均，北京平均一次住院是7000多块钱。所以这个费用确实是增加很多，而老百姓收入的增长远没那么快。

　　主持人： 90年代中期就一再讲到，老百姓看病贵的问题要解决，这么长时间过去了，为什么看病的费用还以这么高的速度增长？

　　韩启德：这个问题是相当复杂的问题，如果简单的话可能现在就解决了。第一个原因，现在看病是贵，因为医疗技术的发展，研究化学类的新药平均要花10亿美金，所以医疗技术发展本身必然引起费用上涨，当然除了这个问题以外，还有很多体制上的问题。

　　主持人：最核心的是什么？

　　韩启德：有很多层次。药除了本身价格上涨以外，也过渡增长，比它本身还涨得多，这是因为流通领域不规范。比如药物从药厂出来是两块钱，几经转手以后，到医院就成了20块钱了。

　　主持人：为什么不让医院直接从厂房直接进药？

　　韩启德：市场运转本身当然是要成本的，所以肯定到医院的价应该是比出厂价高，但不应该那么邪乎，有很多违法的事情在里边。还有一个原因是什么？到了医院看病，医院还要给你加15%，叫药品加价，这个事情就不合理了，医院本身不是卖药的，你是看病的，医院要挣钱。但这跟百货商场不一样，这个信息是不对称的，医生本来给你开10块钱够了，给你开一百块钱。而你绝对要，说不定你还觉得医生开越贵的药对自己越好。

　　主持人：现在医院很大一部分收入来自药品，现在有一个词叫“以药养医”，以药品收入为最主要的收入来源。

　　韩启德：不能说是一点没办法，政府也做了很多事，比如总量控制，那是上海市弄出来的没有办法的办法，医院今年收入跟去年收入不能超过多少，那就限制你了，另外这个药品的15%的加价是可以去掉的，去掉了以后问题就是医院怎么活，不光是药品，药品降到30%也可以，但是药品还是需要的，不是药品越少越好。

　　主持人：现在有人提出来医药分离，可行吗？

　　韩启德：医药分离，我觉得在中国目前的情况下不可行，为什么？除非药店里有药剂师，我们现在药店里是售货员，不是药剂师，哪来那么多药剂师？不管怎么说，现在我国的市场还不规范，药店本身就是流通领域，你怎么能保证药店不赚你钱呢？说实在的，医院在药品上还比较负责的，药如果是乱卖的话，医院的名声也下去了。

　　医疗资源的公平问题

　　主持人：我们国家只占世界上2%的医疗资源，但要治疗世界上22%病人的病，有什么办法解决？

　　韩启德：这个问题是一个标准的问题， 50、60、70年代，人们对医疗好像反面的声音没有那么大。为什么？那时候甚至资源比现在更少。这就是公平问题，如果大家都很差，没意见；我那么差，你那么好，我的意见就大，现在这么少的资源要解决这个问题，还不公平，那问题就更大了。

　　城镇医疗服务体制改革即将推出

　　主持人：那有什么办法呢？

　　韩启德：要从体制和制度上来改革。现在所有的病人都跑到大医院来，非常重要的一点就是医疗资源的合理分配，在城市一定要把社区医疗加大。天津做得很好，上海做得很好，比如上海，我的同学是上海市卫生局局长刘俊，他现在做了规定，分工，社区医疗不准做那些透析，三级甲等医院的事情，你就做公共卫生，一般的比如家庭医疗和普通病的治疗，然后我给你钱，政府给你钱，按人头开始每人3块钱，但是医院算一下，他拼了命去挣钱，因为病人还跑大医院，所以他一年大概挣一百多万块钱，我现在根据这个社区的人，我还没干活政府就给我一百多万块钱，所以也都愿意干。然后再定个政策，你达到什么阶段以后，我把医保也可以放在你这里，所以现在上海经过努力，上海已经基本建成了社区医院。

　　主持人：生了大病怎么办？需要去哪边呢？再由他们转过去大医院？

　　韩启德：这是现在我们卫生界在极力争论的问题，因为什么？现在已经不是当年计划经济，根据三级医院，你必须经过这儿我再报，但是靠什么？靠政策上的倾斜，看病的价格一定要有所区别。

　　主持人：别小医院、大医院看都一个价。

　　韩启德：所以上海又开始做了，我在社区的药品给你减10%价，不够的部分政府贴，那样的话我同样开这些药，我到社区看病跟到华商医院、中山医院看病，价钱是不一样的，他长期的一些慢病，他当然就愿意少花点钱了。

　　主持人：但是这样的例子在全国其它地方推广的可能性有多大呢？

　　韩启德：我相信只要政府重视，除了极其贫困地区以外，我认为在城镇都是可以做的，关键是政府有多重视，对健康，对老百姓健康有多重视。以人为本，什么是第一。

　　主持人：回到医院本身，医院现在最标准的定位应该是什么样的？

　　韩启德：首先要给医院定不同的层次，不同的性质。

　　主持人：它应该是纯公益性的，还是说允许走向市场，现在怎么倾向？

　　韩启德：都可以，你得讲明白，比如阜外医院是政府国家办的国立医院，他要赚钱，国家的医院要赚钱干嘛？所以现在让他弄明白，你是政府的医院，你要挣钱，你就叫营利医院，国家定的政策也都分清楚。

　　主持人：但是让他做纯公益的，可能一方面政府投入没有那么多，第二方面可能在里面的医生觉得收入没有那么好，怎么办？

　　韩启德：这里边除了营利医院以外，非营利医院的也可以分不同的，第一是纯政府的救济的医院，这部分政府去掏钱。还有一些是非营利性的医院，你不能分红，职工的分配也有一定的限制，你可以赚钱，但是赚了钱只能做再发展，来把钱用回给病人，甚至于你还可以现在在探索的，让社会资本怎么进入到我们的非营利性医院里面。

　　主持人：我们现在也看到一些社会资本，确实已经进去了，然后就看到等于是国立的医院或者公立的医院，里面是私营的这样一个手段。

　　韩启德：我认为为什么会出现这个情况呢？说明现在做这件事情的时机还没有到，现在民营医院觉得冤枉得不得了，为什么呢？你是营利医院，因此你要交税，但是营利他刚刚办起来，他的医疗技术没有你这个三级甲等的政府医院好，所以最后他们为了争取病人，他们得把价钱压下来，好了，现在出现很奇怪的现象，营利医院价格比非营利医院低，看不起病的人跑到那儿去看，所以营利医院成了一个给社会低收入群体服务的医院，我们的非营利医院成了有钱人看的医院，所以你要解决这个问题，你不给我们刚才讲的这个大医院，公立大医院的机制打破，社区也不建立起来，你要叫他营利医院要能够生存，还要能够赚钱，那是不公平的，但是我认为现在首先要解决我们国家现在办的这些公立大医院的体制、管理机制和它营利的这个问题。

　　主持人：那估计到什么时候国有大医院的定位能够清晰？

　　韩启德：我认为今年应该是清晰了，但是要做到不是一年能做到的，要逐步逐步地来解决这个问题，但是这个政策据我知道，应该今年是要明明白白地告诉我们的医院，告诉我们医务人员，还要告诉我们全体老百姓，所以我觉得我们现在应该透明，但是我觉得卫生部跟其它各个部门已经做了几年的努力，来研究今年一定要推出来，这是城镇医疗服务体制的改革。

　　推行农村合作医疗势在必行

　　主持人：还有一群人，他们还处在缺衣少药的阶段，那就是广大的农村地区，您在陕西农村有11年的从医经历，那个时候情况是什么样的？

　　韩启德：我觉得有点讲故事的味道，那个时候真是农村的基层，要拿一句话来概括，就是大家经常讲的缺医少药，那个时候确实是很困难的。这位陈医生就是在农村。

　　陈医生：病人每天到医院里看病，家里如果有重病人，人家来挂号是登记，登记下午三点吃完饭以后，大夫就分批出去。

　　主持人：你们到人家家看是吗？

　　陈医生：到家叫出诊，背上包包，拿上药，拿上注射器，到那里去看病，每一天下午三点以后吃完饭，就去出诊，有时回来就到11、12点的，有时回来就10点多了，个别情况就是到两三点了才回来。

　　主持人：你们那会儿吃饭也挺晚的，三点来钟才吃完。

　　韩启德：吃两顿饭。一天吃两顿饭。

　　陈医生：上午是9点吃饭，下午三点吃饭。

　　韩启德：第一是缺医，我到第一个医院还不是陈医生这个，是五屯医院，我去的时候，除了我以外没有一个正规培养的医生，不是国民党军队的卫生员，就是我们中国人民解放军的卫生员转业过来的。而我是大学毕业生，正规的医生很少，确确实实是缺医少药。我给你讲个故事，那是冬天，麻疹流行，肺炎的非常多，有一次病人抱着孩子来看，我一看是肺炎，就给他用药，用药完了第二天我还放心不下，过两天我跑到他家里去看他，我说这孩子怎么样，这个孩子好多了，他说另外还有几个孩子你看看，我一看，有一个孩子已经死了，母亲居然还不知道，所以这件事给我印象，我一辈子都难以忘记。后来我们用了一个比较好的机制，培训赤脚医生。赤脚医生起码小病，打个针，打个疫苗，防疫、计划生育都可以做，一般的病还能在赤脚医生那儿看，还不要钱，但是大病同样也要治，但是我觉得当时的公平性还是比较好的，但那是低水平上的公平。现在有所改善，但总体还是相当落后，特别村一级跟70年代没有大的差别。我现在九三学社工作，去考察农村医疗，到了安康，重庆，到山区里边，那条件还非常差，有的山区里边要生孩子，难产得送到乡镇卫生院，都已经来不及。所以农村的医疗卫生跟城市现在来比，还是差别非常大，我们现在看到的埋怨的声音比较强烈的还是市民，农民的声音比较低，比较少的人为他们喊，他们喊的声音也不如城里人喊得响。其实城里人跑到农村去看看，那心里面就会平衡很多，我们条件太好了。

　　主持人：现在有农民合作医疗制度，就是各家出10块钱，各占三分之一这样一个制度，但好像在有些地方比如说中部的有些省份停了？

　　韩启德：这个问题我们前不久也专门做了研讨，现在总体情况不错，吴仪副总理亲自抓这个事情，中央都很重视，所以中央政府出十块，地方政府出十块，农民掏十块，这是基本，各地根据不同情况还有不一样，但现在已经有试点了，试点的单位涵概的人群有1.07亿，其中八千多万农民参加了合作医疗，这个参加力是80%几，说明农民还是积极性很高，很欢迎的，但是在现在来推行这个制度，确实有一定的难度。

　　主持人：难在什么地方？

　　韩启德：难在30块钱解决不了问题，为什么呢？这是最根本的问题，钱不够。

　　主持人：还是太少？

　　韩启德：你想30块钱用来干什么，能解决多少问题呢？你住一次院，如果是农村的现在大概是一千块钱左右，城里去一下不得了了，七千块钱，你想一个村里边能看几个这样的住院病人呢？所以我认为这个问题对新型合作医疗要有一个正确的定位和估价，这个可能是我个人的看法，绝不代表政府和卫生部的看法，是我们学者的看法，合作医疗是合作，不是保障，为什么？不可能靠30块钱起到医疗保障的作用，所以第一不要寄太大的期望值给他，互助是有很大好处的，因此意义是很大的，但是解决不了全部保障问题，这纯粹是个人看法，但是一定要推行，因为这是一种互助，互助就是非常重要的一种形式。第二，我们现在政府也已经做了，要把公共卫生，农村的公共卫生先解决，这几年政府花了很大的钱，政府拿出108亿建立疾病预防控制体系，每个乡镇有传染病直接就报到卫生部了，这已经划下去了，又拿出114个亿干什么呢？就是医疗救助体系，就是疾病我就可以得到保障，就是把那些最基本的问题，公共卫生先解决。然后我要改善农村的基本医疗条件， 2004年拿出33个亿来改善乡镇的卫生条件。再一个是我把合作医疗还要进一步更多地支持，把它办好，还有非常根本的问题，还是要培养大量的农村医生。适合农村工作的医生，所以我想合作医疗只是我们改善农村医疗中间的一个非常重要的环节，但是归根结底，政府要更加重视，拿出更多的钱，从根本上来改善农村的基本卫生条件。

　　童家龙：我在基层医院当院长，碰到一个尴尬问题，就是说咱们现在农村合作医疗这一块，逐步把一些农村的病人就覆盖了，但是还有一部分病人就是那种特困人口，无主病人，这种病人送到医院以后，医院非常尴尬，这些人有时候没有家属，他自己也没钱，但是一直要在医院住，医院也不治疗吧，像去年我记得河南还有陕西也发生了医院遗弃病人的问题，我就感觉这种事情是不是国家建立一种机制，政府和医院共同承担这部分病人的费用，你让医院单独承担这一块，医院确实一个、两个可以，多了医院确实也承担不起来，不知道国家在这一块有没有什么政策和想法？

　　韩启德：非常同意，也非常同情医院，也非常同情病人，我们政府应该把医疗救济作为当地的一块来解决。我甚至于不太同意政府和医院共同来承担，这应该政府承担，政府的职能跟医院的职能现在往往混在一起，我们这个政府的医院好像卫生部跟医院的责任是一样的，都是为了解除病人的痛苦，但实际上不一样，政府是规划、监督，而且从政策上支持，医院什么？他是要不能随便赚钱，但是他也没有这个义务来解决你欠款，也就是医疗救济这块是应该政府，我刚才忘了讲了，是跟合作医疗，跟其它的体制改革其中非常重要的一块就是医疗救济，就是我们底限这一块，低于底限以下的，那政府责无旁贷的，政府要来解决，我们这个医疗卫生方面牵扯到国家的十个部，必须十个部坐在一块来协商，还不能互相推，所以这个同时是对我们政府的管理、政府的效率提出很大的挑战。我觉得这个也是政府在考虑，包括我们总理都在考虑这个问题。医疗救济这块钱我相信会逐步增加。

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