我国医疗领域缺乏监管 医改须提升国民幸福指数

　　医改必须提升国民幸福指数

　　“改革前我们的科教文卫是做得好的，但是改革的一盆水泼出去，好的坏的都泼了。”

　　撰稿／汪 伟(记者) 陈统奎 胡乐野

　　“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”7月28日，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风对外界宣称。

　　日前，“中国医疗卫生体制改革”课题组的最新医改研究报告正式发布，葛延风担任课题组的负责人。报告认为，中国医疗服务系统的公平性下降，卫生投入的宏观效率低下；现在医疗卫生体制出现过度商业化、市场化的倾向，违背了医疗卫生事业的基本规律。这份调查报告对中国医疗卫生体制改革进行了总体性评价和反思，并提出了医疗改革的新框架。

　　7月30日和31日，北京大学中国经济研究中心副主任李玲教授、清华大学当代中国研究中心李楯教授分别接受《新民周刊》专访，对中国医疗体制改革发表了各自看法。

　　中国染上了“美国病”

　　李玲：所谓美国病，就是在市场机制的激励下，医生一般都有提供过度服务的积极性。美国没有开大药方的现象，因为美国的医和药是分开的，但美国的医疗过度服务，明明不需要动手术，它就是给你动手术，或者是经常让你接受不必要的检查。

　　中国的医院也患上了“美国病”，它与改革前完全相反了。那时候医生没有积极性，而现在是过度提供服务，中国特色是开大药方。

　　克林顿当政后，美国医疗制度已到非改不可的地步。他大力推行管理保健。所谓的管理保健就是把保险和医院合二为一，保险能够强力控制医院行为。人们一旦有了保险，就巴不得多用一点，反正已经支付了保险费。怎么控制医生和患者过度的消费倾向呢？就要靠保险公司的力量来控制。美国人管理保健的理念我们没有学到。

　　结果，中国医院改革染上了美国病，却没有学到治美国病的招。

　　李楯：“美国病”这个提法最初是由一位在美国的博士提出来的，概括一下就是：学企业搞承包，学学校搞创收。当时卫生部门的改革思路就是引进激励机制，刺激医院多挣钱来平衡资金，没有考虑到政府应该为国民健康负责。

　　李玲：这个激励机制让院方从药价里提成，高新服务实行市场定价，以国家医院的招牌来进行营利活动。它实际上是把市场化最丑陋的一面过度放大了。在公平竞争的环境下还有市场环境的压力，但是中国的医院没有这种压力，又缺乏政府的监管。

　　李楯：一些中国的医院和医生占到了两个体制的好处，他们既占了计划经济体制下垄断的好处，又占了市场经济体制下赚钱的好处。

　　医疗保障不应完全市场化，它是国家税收的二次分配，就是国家埋单，公民受惠。衡量医院可以用盈利作为一个标准，但是这样衡量一个医生是不行的，衡量药厂也不行。要形成一个真正良好的市场，公平的市场，需要政府管辖某些领域，需要政府制定标准。

　　李玲：科教文卫，特别是医疗领域，我们确实要分清市场能做什么和不能做什么。经济体制改革的思路不能适用于科教文卫改革。即使发达资本主义国家，在科教文卫领域政府的干预也是非常大的。因为这几个领域非常特殊，属于经济学上 “市场失灵”的领域。改革前我们的科教文卫是做得好的，但是改革的一盆水泼出去，好的坏的都泼了。

　　人的行为在一定的激励机制下非常相像。中国的案例进一步证实了市场机制在医疗卫生领域的失灵。确实，市场机制能够带来效率，能够最快地引进高新科技，促进医疗的发展，但是它没有兼顾公平。

　　政府失职？

　　李玲：政府是否失职？医疗卫生需要政府的监管，但是没有管。另一个问题是政府投资不足。发展经济的目标就是为了提高人们的生活水平，而医疗卫生是生活水平的一个重要指标，把这一块放掉了，经济发展有什么用？

　　李楯：我认为不是没有监管。在现有体制下，政府极其努力地在监管，但这种体制下的监管是不可能起作用的。全国有多少家医院？如果每个医院都派人去监管，得组织多大一个监管队伍？这个监管队伍半年之后逐渐被收买，再组织一个监管监管队伍的队伍，被收买后你再组织一个……这就跟明朝末年一个样了。一个监督一个，人看着人干活是最笨的。

　　李玲：改革开放前公共医疗、公共卫生相对于当时的经济水平做得那么好，就是政府大力推动的。我们的“爱国卫生运动”把卫生与爱国联系在一起，这就是国家发展战略的一个重要组成部分。

　　李楯：在政府的问题单子上，你把什么放在第一位？是不是真正把人放在第一位？我们这个社会不仅是从封闭转向开放，从计划经济转向市场经济，它还从低风险转向高风险。市场经济的一个问题是每个个体靠自己的努力提高自己的生存质量，在这种情况下，国家必须给予两个前提，一个是市场竞争的能力，要求国家提供必要的义务教育，一个是相对健康的身体，需要良好的社会保障制度，其中就包括医疗保障。

　　医改的明天

　　李玲：我们不要忘了，经济发展的最终目的是提高人民生活水平，让人民生活得更健康、更幸福。有一个数字值得我们进一步反思这些年的医改：从1949年到1978年，中国的人均预期寿命从35岁增长到68岁，而从1978年到现在只增长了3年(目前人均预期寿命71岁)。中国的健康指标在上世纪70年代末达到了发达国家水平，但是这20年韩国、日本、马来西亚、英国等国家的健康指标增长都比我们快。国内外的经验都证明经济发展不一定带来人民健康的改善。

　　李楯：在世界卫生组织的191个成员国中，中国的公平性排名188位。尽管对此我国也有不同意见，但应当承认，许多比我们经济落后的国家的医疗都做得比我们好。

　　我觉得首先要解决制度问题，就是建立普遍覆盖全体国民的城乡一体化的最低限度的社会保障。中央财政要出钱。改革后的医疗保险在SARS之前只覆盖了全体国民的6.1%，SARS之后卫生部做了很大努力，超过了7%，也就是说大多数国民是在医疗保险之外的。中国已经加入联合国经济社会文化权利公约，其中讲到国民健康权益，这就是说国家对国民健康负有积极责任。怎么叫负有积极责任呢？非常简单，就是提供钱，尤其是中央政府。我们现在的县一级财政大致有半数亏损，乡镇一级大概有2／3亏损，我觉得中央财政在实现这个问题上负有积极责任。

　　李玲：葛延风领衔的调查报告建议从中央政府到各级政府建立一体化的体制，我特别赞成，但是短期内很难做到。我觉得比较现实的是因地制宜，让各地创造真正适应当地社会经济发展的、由政府主导的、确实能够满足老百姓需求的医疗服务体系。

　　城市是改善医疗服务和保障体系，给老百姓提供价廉物美的服务；在农村，特别是贫困农村，你只要有个人给他看病，这个人不一定是高级医生，类似于当年的赤脚医生，通过一定培训。短期内做到这一步，就是给很多农民造福了。随着经济的发展，可以一步步提升医疗服务的层次。

　　李楯：最根本的问题就是一体化的问题，就是必须建立覆盖全体国民的城乡一体的最低限度的医疗保障制度。关键的是要解决国民最一般的医疗保健。如果得了大病，别说农民，就说我这个教授也只能自认倒霉，一定把全家拉垮。整体都管起来是不可能的，管的只能是最一般的人的生存质量问题。-

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