医改失败之后的期待

　　□支振锋

　　2005年7月28日，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风在接受《中国青年报》记者专访时说，“ 现在的医疗卫生改革走入困局，根源在于它的基本方向有问题，不能走市场化的道路”。原新闻很长，但葛延风的观点很干练：从1994年开始的11年医改失败了！

　　医改败得怎样了？几组数据可见一斑。2004年12月2日，卫生部公布的《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示，我国医疗服务费用增速已超过人均收入的增长，医药卫生开销成为家庭食物、教育支出后的第三大消费，最重要的是，将近五成(48.9％)的居民生了病不去医院看病。在去看病的患者中，本该住院却因贫困而不能住院的也达近三成(29 .6％)；香港中文大学政治与公共行政系教授王绍光指出，世界卫生组织2000年对191个会员国的卫生系统绩效评估中，在卫生负担公平性方面，中国被排列在第188位，即倒数第四位；卫生部副部长朱庆生2004年底曾提到，中国农村有一半的农民因经济原因看不起病。中西部农民因看不起病，死于家中的比例高达60％—80％。

　　我们一边肯定政府承认某项改革失败的勇气与坦诚，一边也不能不进行更深层次的追问：为什么说医改失败了？失败在哪里？失败的原因何在？失败之后应当如何？从政府的坦诚来看，政府是希望听到民间声音，切实解决问题的。而如果要切实解决问题，就必须允许社会性的大讨论，弄清问题，对症下药。

　　十一年来，中国的医疗卫生体制变革的基本走向的确是商业化、市场化。政府甩了包袱，医院成了企业，患者成了消费者，而且是充当冤大头的消费者。本来，真正的市场化也未必一定会导致医改失败，市场的理论基础在于经济上的自由放任与政府责任上的“小政府”理念。这个理论基础也并无太大问题，但问题就在于我们病急乱投医，生搬硬套地引进西方所谓的经济发展经验与理念，却孤立、狭隘、武断地加以理解、解释。在讲求小政府大社会的同时，忘记了去问一问：这个理论过时不过时？即使不过时，那它对我们适合不适合？更重要的是去问一问，医院是不是完全意义上的企业，医疗市场能否完全是一个逐臭之地？

　　没有人能够否认改革给我国带来的辉煌与腾飞，改革使中国人富起来，使中国真正步入大国行列。可惜的是，改革在带来巨大好处的同时也带来了某些人对改革的迷信，这种迷信实质上是一种非改革，而其内容却是改革神话与市场神话。忽视了改革的操作性、实践性与技术性，从而使“要改革”的意见性宣泄掩盖了“如何改”的务实性操作，最终使得本应审慎的改革成为一种莽撞的试错。

　　改革是对涉及老百姓事项的改革，改革一是为了增进公共利益或者改善公共服务，提供更多的公共产品，同时也是对既有利益分配格局的调整，因此改革必然需要作为改革后果承担者的老百姓的参与。但事实上却往往难以做到，实践中往往作为改革结果承担者的群众却是被忽视的沉默者，他们只有消极地等待着改革所带给他们的命运改变。改革实质上成了某些手中掌握资源能够分配社会资源之人，在纸面上对一些条条框框(规则与制度)的涂涂写写。我们不怀疑改革者的善意与辛勤，也不怀疑规则与制度实际所发生的变化，但不要忘了，改革制度只是一种手段与桥梁，通过改革制度来约束一部分人，从而促进公共利益并使得改革的利益能够最为公平地由改革后果的承担者来分享。

　　还有一个事实是，医改是全国人的改革，成功了受益的是城里人，失败了叫苦的还是城里人，却少有人想起乡下人。不是他们未有承担医疗失败之痛，不是他们不想享有他们本应享有的医疗服务，而是他们没有话语权，他们的痛苦少有人体会，他们的心声缺少人聆听，他们也更没有资源分配权，无论医疗改革成功还是失败，都好像与他们毫无丝毫关系，尽管他们是改革失败之痛更占多数的承担者。

　　正如有人所持理论，政府任“医疗卫生服务”市场化，才出现种种“市场失灵”现象，不能不说是政府的失职。即使在市场经济国家，医疗、教育等公共行业都受到政府的重点控制。那么，为什么我们不去对自己医改市场化的失败进行反思呢？任何时候，医疗改革都是为了让病人看得起病，看得好病，重视金钱不能胜过重视生命。从而让病人得到最大的实惠，让医院与医生得到最大的肯定，让社会利益得到最大的实现，这才是真正的医改成功。

　　老百姓需要知情权，需要话语权，而他们在政府决策过程中体验到什么了？只有注重“民意”，类似的改革失败才不会重演。

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