三联生活周刊：为什么大家都要选择大医院

　　记者◎朱文轶

　　几年前哈佛医学院院长访问中国最大的医院之一协和医院时说：“医疗也是生意。”这句话在国内医疗界被理解和实践的速度比人们想象得还要快。以至于，到今年8月

　　作为“资源分配不到位”最直接的受益者，多数的大医院成了这门生意里的赢家——他们也自然招致了不满——卫生部医政司原司长于宗河说，“全国80%的医疗资源集中在大城市，其中的30%又集中在大医院”。于宗河在接受采访时说，现在医疗成本上升非常快，因为看病越来越贵，国内每年的门诊人次都是下降的，但大医院的门诊人数却持续上升，“过去一家大医院的每日门诊人数顶多也就3000人左右，现在那些三甲医院都在5000人以上，名气更大的要有上万人次。”于宗河说，这样一来，在这种供不应求中，医生的权力感被放大，感觉不是提供医疗服务的，是被病人求着的，“我当过20多年医生，一个上午看20个病人，处理是很粗糙的，现在经常几分钟就把病人打发了，这在医学上非常可怕。”

　　如果医疗仅仅是一门生意，如果医院只是一个普通的市场行为主体，问题可能要简单得多。而我们的医疗体系仍然必须肩负着让最大多数人平等地享受公共卫生资源的责任，政府每年要用GDP的5.4%支付这个庞大系统的正常运转。这样就很容易理解人们对医疗方的失望和由此带来的紧张的医患关系，因为我们毕竟在过去相当长的时间里，习惯了享受公费医疗；在我们的意识中，医生就应该救死扶伤，竭诚为病人服务。

　　当然，责任并不全在医院。清华大学当代中国研究中心李 教授说，“中国的大医院占到了两个体制的好处，他们既占了计划经济体制下垄断的好处，又占了市场经济体制下赚钱的好处”。而这恰恰又是大医院自身充满了矛盾和扭曲之处：既是公立医院，又不是公立医院，政府拨款不足，医院的运转成本和个人收益都和医生的业绩挂钩；既要自负盈亏，医院每一环节的人流、物流却又都缺乏成本核算：一切由政府定价。与国外医院相比，中国的大医院还承担着更沉重的开支。医学专家周生来说，许多国外医院的最大支出是人力资源，占到总支出的50%左右，而我国医院最大的支出却是所谓的“三片”：药片、铁片(设备)、瓦片(基建)，人力资源所占比例不到20%，而这其中很大一部分还是行政和后勤人员。

　　大医院和中国的医疗系统显然遇到了它们在旧体制时代从来没有遇过的难题。在商业化的洪流中，“政策失效了”，于宗河说，医院被一个无形的指挥棒指挥着。北京大学中国经济研究中心副主任李玲说，“国家对国有医院的投资下降，过去的医院是收支两条线，医生不用担心收多少钱，你要考虑的是怎么治病，医生拿的工资是高于社会平均水平的。现在首先国家的投资下降了，国家对医院的投资现在一般是低于10%，也就是国家投入所占的比重不超过整个医院运行成本的10%。”根据卫生部公布的数据，在1980、1990、2000、2004年，全国卫生总费用分别为143.2亿元、747.4亿元、4586.6亿元、5684.6亿元。其中，政府卫生支出占卫生总费用的比例，则分别为36.2%、25.1%、15.5%、15.2%。这表明，从1980年到2004年，整体生活水平在提高，在卫生总费用中，政府支出越来越多的钱，所占比例却一直在递减。“政府没有给医院提供足够的补偿，那么，谁的规模越大，谁的病人越多，谁挣得越多，谁的自我补偿越多，谁就越容易生存。”

　　现有的医疗保险制度同样鼓励着大医院的垄断和收费：去私人医院的看病费用在现有制度下是不给予报销的，这使得公立大医院失去了天然的对手。另外，人大常委委员郑功成说，实际上，医疗保险机构是医疗服务的最大买主，应该说是最有实力和医院进行利益博弈、控制医院行为。“我们医疗保险制度虽然叫统账结合，实际上社会统筹那一块才是我们的医疗保障制度，但是它又把个人的保险划出去了，所以社会统筹部分就显得有限，只能解决大病、住院，老百姓一般的疾病没有办法解决。像北京是板块式的，社会统筹支付住院费用，个人账户支付门诊费用，导致个人账户的积累非常多，大家都不愿意看门诊，不花个人账户的钱，小病大病都最好找大医院，住院费用统筹基金支付。医院为了争取病人，也配合这种扭曲，扩建、增加病床，最终导致医疗费用增高。”李玲说，“保险公司与医院的良性关系应该是医疗市场化健康的保证。西方国家的保险公司对医院的控制是非常严格的。保险公司跟医院签约，包给你这么多人，每个人一年多少钱，必须把所有治疗包了，如果超出了保险公司支付的费用，医院自己补上，如果有多余，就是医院的收入，这种体制下，医院有积极性控制成本，就不会滥用

　　“我们的问题在两方面，政府失灵了，市场也失灵了。”李玲说，现在大家看到的现象都是在医院里面，其实很多方面都是连在一起的，比如，社会保障体系，医疗服务体系，医药和医疗器材体系，以及税收和政府的投入，彼此渗透、彼此影响。

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