瞭望第42期封面

　　以全科医生制度为主体的社区卫生改革，被寄托了中国医改星火燎原的希望

　　文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃

　　2005年就任北京市西城区德胜社区卫生服务中心主任时，韩琤琤对全科医生还有着本能的抗拒。

　　她对《瞭望》新闻周刊记者说：“以前都是医生坐等病人上门求诊，现在医生得主动提供服务，这种变化让我挺不适应。”

　　韩琤琤记得，当时不少医生都对即将“沦落”为全科医生想不通，请调报告、辞职报告纷至沓来。

　　现在，韩琤琤每年仍会接到离职申请，但她确信：公众、同行对全科医生的接受度、满意度正在改善。并且，全科医生的职业前景与中国医改的前途命运息息相关——“如果全科医生没有未来，中国医改就很难成功。”

　　韩琤琤的判断依据是：中国医改饱受“看病难、看病贵”的困扰，如果说建立健全基本医疗保障制度是解决“看病贵”的关键之招，那么，调整医疗资源配置不均和医疗机构功能错位，就是破除“看病难”的根本之计。而后者的核心，恰恰在于构建分级医疗制度、社区首诊制度等科学、经济的就诊新秩序，发挥全科医生健康“守门人”的作用。

　　中国新一轮医改启动两年后，亦显现出对全科医生制度的厚望：2011年6月，国务院常务会议决定在中国建立全科医生制度。

　　随后下发的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》明确提出：“建立适合我国国情的全科医生制度，有利于优化医疗卫生资源配置、形成基层医疗卫生机构与城市医院合理分工的诊疗模式，有利于为群众提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服务，缓解群众‘看病难、看病贵’的状况。”

　　2013年，十八届三中全会针对医疗卫生改革，提出“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”的任务。

　　种种迹象表明，以全科医生制度为主体的社区卫生改革，被寄托了中国医改星星之火的希望。

　　缺席的全科医学

　　作为一门与内科、外科平行的二级学科，全科医学在中国医疗体系中曾长期缺席。

　　全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科。全科医生则是经过全科医学理论培训的临床医生，负责提供综合、连续的医疗卫生服务。

　　目前我国全科医生约占医生总数的4.3%。这一比例在美国是30%~40%，在法国、澳大利亚等国则接近50%。“即便有些医生获得了全科医师资格证，他们也可能在注册时选择内科、外科等。由此可以看出，中国卫生服务系统的运作机制其实是以专科医学模式为核心的。”首都医科大学全科医学与继续教育学院教授崔树起告诉《瞭望》新闻周刊。

　　在专科医生的主导下，全科医生很难实现自身价值，久而久之，公众对全科医生的信任度降低，这就影响了公众利用社区医疗卫生机构提供的医疗服务。

　　以医疗资源最为发达的北京、上海为例，根据今年4月发布的《2013年中国卫生统计提要》，2012年，北京、上海的总诊疗人次分别为1.85亿、2.2亿，其中，社区卫生服务中心(站)承担的诊疗人次分别为0.41亿、0.75亿，所占比例不过22%、34%。这意味着，即便在医疗资源相对充足的京沪二地，绝大多数的门诊都是在各级医院中完成。

　　放眼全国，2012年，中国总诊疗68.88亿人次，其中，社区卫生服务中心(站)完成5.99亿人次，仅占8.67%，各级医院完成25.42亿人次，达到36.9%。

　　在崔树起看来，这组数字直观解释了公众日久形成的就医习惯、就诊秩序为何导致“看病难”：“患者扎堆大医院寻医问药，社区卫生服务中心就医者寥寥，‘上热下冷’之下，医疗卫生资源配置失衡的矛盾陡然加剧。”

　　与此同时，“看病贵”的矛盾接踵而至。根据《2013年中国卫生统计提要》，2012年，三级医院的次均门诊费用为242.1元，社区卫生服务中心的次均门诊费用则为84.6元，仅仅相当于三级医院的1/3左右。

　　事实上，全科医生在2012年的工作总量已经是几番努力后的结果。在《瞭望》新闻周刊首度报道“医改基本不成功”的2005年，中国总诊疗40.97亿人次，其中，社区卫生服务中心(站)完成1.22亿人次，仅仅占比2.97%；而在本轮医改启动的2009年，中国总诊疗54.88亿人次，社区卫生服务中心(站)完成3.77亿人次，占比6.86%。

　　那么，“小病留在社区”究竟困在何处？

　　短缺的全科医生

　　众所周知，要想真正把“小病留在社区”，全科医生是否足量、可靠，至关重要。

　　《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》要求，到2020年，基本实现城乡每万名居民有2~3名合格的全科医生，全科医生服务水平全面提高，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。

　　从国际视野看，这个目标并不算高。2007年，古巴、德国、澳大利亚、加拿大每万人口平均拥有的全科医生/家庭医生数已分别达到30、15、14、10人。

　　中国距离每万名居民有2~3名全科医生的目标仍有相当缺口。2012年印发的《卫生事业发展“十二五”规划》提到，到2015年，要通过转岗培训、在岗培训和规范化培养等多种途径，培养15万名全科医生。据了解，目前我国全科医生和助理执业医生不足8万人。

　　即使在全科医学发展相对领先的北京、上海，全科医生人数也显不足。北京市社区卫生服务管理中心的统计表明，该市现有社区卫生服务机构在岗人员32036人，按2012年底常住人口(2069.3万)及编制标准测算，全市共需社区卫生人员约5.1万人，缺口为1.9万人。

　　在数量不足的同时，现有全科医生的质量也有待提高。

　　《2013年中国卫生统计提要》显示，2012年，社区卫生服务中心执业(助理)医师的文化程度构成比分别为：研究生1.5%、本科31.7%、大专41%、中专22.2%、高中及以下学历者3.6%；从技术职务看，初级职称者占56.1%，中级职称者占31.9%，高级职称者占7.9%。

　　据北京市社区卫生服务管理中心统计，2013年，该市社区卫生服务机构全科医生数量为5922人，其中本科及以上学历者3096人，占全部人数的52.28%，取得高级职称的812人，占全部人数的13.71%。

　　崔树起评论道：“普遍缺乏合格的全科医生一直是社区卫生服务发展的瓶颈。坦率说，我国全科医生人力短缺、学历参差不齐的情况，导致其服务能力尚不足以胜任健康‘守门人’的职能。”

　　韩琤琤说，为了“留住”患者，德胜社区卫生服务中心在人才培养上“下了血本”。据介绍，该中心现有197人，其中3人拥有博士学位，22人拥有硕士学位。“我们一方面花大价钱把医护人员送出去进修培训，另一方面，我们也经常性地把专家学者请进来讲课讲学，力求提高医护人员的技术能力。因为我们认为，只有医护人员的诊疗质量得到认可，老百姓真正觉得来社区看病既有效又方便，他们才不会舍近求远，去大医院看病。”

　　让韩琤琤苦恼的是，辛辛苦苦培养出来的医护人员，说不准哪天就被别人挖走了。“我们的人手其实还是不够。比如我们一个全科医生大概要负责上千人的健康管理，有的全科医生每天要接诊好几十人次，过于跑量的话，恐怕就比较难提供高质量服务。”

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