社区医疗喜忧录

　　由于社区卫生服务机构建设起步较晚，硬件条件先天不足等，目前部分机构只能以基本公共卫生服务为主业，治疗小病的职能难以有效开展

　　文/《瞭望》新闻周刊记者曹健邹欣媛

　　随着我国新医改的推进，社区医疗卫生服务能力的提升成为医改焦点之一。《瞭望》新闻周刊记者近日在宁夏回族自治区采访了解到，近年来，宁夏社区医疗得到迅速发展，在解决群众预防未病、看小病等方面发挥着日益重要的作用。

　　然而由于社区卫生服务机构建设起步较晚，硬件条件先天不足等，目前这些机构普遍扮演着“跳板”角色，部分机构只能以基本公共卫生服务为主业，社区医疗机构的另一重要职能——治疗小病，难以有效开展。

　　填补社区卫生服务建设空白

　　“现在不出社区，能体检能开药，方便省钱。”在银川市紫馨苑社区卫生服务站看病的66岁老人陡学英说：“原来定期要去医院看风湿，每次挂号、开药都排队，折腾一天本来没病都要得病了。”

　　陡学英就医的机构是宁夏从2005年开始起步建设的社区卫生服务中心(站)。据了解，宁夏社区卫生服务建设起步较晚，在没有街道医院和一级医院等现有卫生资源转型为社区卫生服务机构的情况下，宁夏从零开始填补社区卫生服务建设的空白。

　　银川市银新苑社区卫生服务站站长王泽清告诉本刊记者，“之前服务站都是租房子，中间还搬过两次家，人员也不足，2012年政府购买房屋，用房面积增加到395平方米，去年人员从五六人增加到14人，不仅能进行血常规、心电图等西医检查，而且能开展针灸、拔罐等中医理疗，两万余名辖区居民的基本公共卫生服务和基本医疗得以保证。”

　　在政府的大力推动下，截至去年底，宁夏已建社区卫生服务机构147家，其中各地市卫生局举办64家，公立医院举办71家，由企业医院转型11家等，已初步建立了全区城市社区卫生服务体系。

　　但本刊记者走访银川、石嘴山、固原等多地市发现，由于政府财力情况和现有医疗资源基础不同，部分政府举办的社区卫生服务机构目前仅限于开展基本公共卫生服务。

　　在固原市文化街社区卫生服务中心，本刊记者看到，服务3.3万人的中心，仅有200平方米左右的建筑用房，其中输液室相当于“多功能厅”，两张输液椅和一张床位除了用于基本医疗，还用于接种疫苗留观、健康教育等。设备除了消毒、血压计等，心电图、B超等都未配备。

　　“90%的工作是公共卫生服务，患者来这只能开药输液，其他检查都没法做。”该中心主任田琴说，我们的主要工作是建立健康档案、慢病随访、重度精神病管理等。一些居民得了常见病来个一次两次，社区医疗机构都解决不了，也就对我们的诊疗能力失去了信心。

　　公立医院是举办社区卫生服务机构的主力之一。宁夏公立医院举办的社区卫生服务机构占总量的近一半，但由于资金、人员等原因，部分运转也存在困难。

　　“看病的比较少，有时候一个都没有。”石嘴山市大武口区千汇社区卫生服务站负责人杨学文介绍说，这个站隶属于石嘴山市第二人民医院，由于附近居民离医院较近，所以居民首诊基本都去医院。

　　自治区第五人民医院石炭井医院副院长孙士杰告诉本刊记者，他们是三级医院，但没有手术科室，年门诊量只有2.8万人，本身运行状况堪忧。目前办了3个社区卫生服务机构，2009年3月成立大武口区锦林社区卫生服务中心，基本医疗全部依托医院完成，中心8个人只开展基本公共卫生服务。

　　部分公立医院负责人表示，公立医院设置社区卫生服务机构是为了完成政府交付的任务，目前公共卫生服务职能基本发挥到位，但有效分流社区患者仍很困难。

　　人才困境

　　社区卫生服务队伍薄弱是宁夏社区卫生改革面临的最大难题。据自治区卫生计生委介绍，宁夏147所社区卫生服务机构共有2424名人员，其中全额事业编制人员占总人数21%左右，公立医院下派和聘用人员人数分别占36%和43%，后两者成为社区卫生服务人员的主力军。

　　按照宁夏城市社区卫生服务发展规划规定，每万名服务人口，社区卫生服务机构要配备2到3个全科医生，一比一配备护士，以及1名公共卫生医师。但目前宁夏大部分地市社区卫生服务机构人员配备达不到标准。

　　本刊记者采访了解到，医院举办的社区卫生服务机构，医务人员要从医院下派。由于医院人员紧张，下派人员的数量和素质并不理想；同时，社会聘用人员流动性大，人员的不稳定使得社区医疗服务能力难以满足社区居民需求。

　　银川市第二人民医院副院长张悦介绍说，医院采取竞聘的方式选拔社区卫生服务人员。由于医生下社区待遇、进修等都受影响，目前从医院下到社区的共2名医生、4名护理人员，其他人员都是从原社区卫生服务人员中抽调或从社会上聘用，以护理人员为主。

　　“以医院举办的其中一个站为例，最终确定的7名人员中，3名之前在社区卫生服务站工作，都是护士出身。从医院下派的是1名助产医师，由于身体原因，自愿申请到社区。”张悦说。

　　石嘴山市第二人民医院副院长孙凯坦承，医院一般情况下会选择“有余力”的科室让能力弱的人到社区卫生服务站。医院人才也紧缺，如果下派主力到社区，整个科室会受到很大影响。

　　“举办的两个站，医生年龄约在40岁到50岁之间，就算补充人员还是会补充年龄大的。”孙凯说，青壮年医生正是学技术的时候，下到社区思想不稳定还是会自己跑回来。

　　有些医院还存在将所谓“不好管理”的人下派社区的情况。很多医生虽然抱怨医院，但说起去社区，很少有人愿意，认为跟“发配”差不多。

　　“社区卫生服务机构人员能力有限，直接影响首诊效果。”张悦在下社区坐诊过程中发现，来社区就诊的儿童贫血、佝偻病较多，但因为病情隐秘、发病缓慢、社区医生能力不到位等因素，非常容易忽略，耽误病情。

　　本刊记者了解到，目前政府举办的社区卫生服务机构大多面临在编人员“渐老”而聘用人员“快走”的尴尬，两者形成年龄断层，人员难以接续。

　　田琴说，目前中心4个在编人员，年龄最大的58岁，最小的38岁，其他都在40岁以上。为保证服务开展，中心聘用了8人，4年间却走了6个人，门上贴的招聘启事很长时间无人问津。

　　相关负责人介绍说，社区医疗机构聘用人员有的辞职到私人诊所，有的为了编制考去医院、乡镇卫生院，还有的刚毕业没有拿到相关执业资格证，暂时先在社区医疗机构干着。根据经验，一般学护理的人员比较安心，学药剂等跟医院挂钩的专业走得更快。

　　“没有成就感很难待得住”

　　在社区工作的医护人员普遍反映，社区的待遇比医院差，评职称条件却跟医院差不多；在社区医疗机构工作繁杂，成就感很低。关键是，很少有人愿意注册社区服务急需的全科医生，因为他们认为，一旦注册全科医生相当于“扎根基层”。

　　本刊记者采访了解到，宁夏社区卫生服务人员的基本工资根据各地标准普遍在2500～3500元左右。由医院办的医疗机构，其人员有额外的奖金。

　　“在社区服务的人员奖金比医院一般科室的医生要低，少的差几百元，多的差几千元不等。”王泽清说。

　　部分社区卫生服务机构为了提升人员的积极性采取了绩效考核。石嘴山市卫生局副局长王新云说，“医院是把利润拿出来对各科室人员进行考核；社区卫生服务机构是从每个人员工资中抽出一小部分，汇成考核资金。人员本来就少，考核后工资差别不大，没有多少积极性。”

　　编制和职称问题是医务人员不愿留在社区卫生服务机构的重要原因。固原市城市社区卫生服务管理中心主任雷秉海认为，社区卫生服务机构没有多余的编制，聘用人员会向有编制单位流动，本就不稳定；而在社区工作，在编人员比聘用人员工资待遇好，凡是有培训也会优先考虑在编人员，尤其是全科医生的培训只限于在编人员，这也造成人员流动进一步加剧。

　　“而且在评职称时，医院会优先评选院内医生，由医院办的社区卫生服务机构人员名额经常被挤占。”张悦坦言，现在医院就有一个在社区服务的人员，由于职称指标不够，医院一直没有正式聘任，只能先享受医院副高职称工资。“没有成就感很难待得住。”一些医院的医生表示。

　　“社区卫生服务特别繁杂，一年到头总觉得工作做不过来，专科医生的能力在退化，新知识的学习也跟不上。”银川市紫馨苑社区卫生服务站医生赵光宇说，除了诊治慢病、常见病、外伤等，还要为居民建立纸质和电子健康档案、进行健康体检、上门慢病随访等七八项工作。

　　由于基本医疗是社区卫生服务机构必不可少的重要工作，为满足居民的就医需求，社区卫生服务机构急需医疗人员注册全科医生。

　　张悦说，银川市第二人民医院办的社区卫生服务机构中，目前只有两人注册了全科医生。

　　“注册全科医生后路越走越窄，相当于一辈子扎根基层。”孙凯说，很多下社区服务的医生还是考虑回医院，全科医生与其他专科医生相比，在职称评定等多方面都不占优势，如果注册成全科医生，回医院还要转回专科，太麻烦。而聘用人员又没有机会接受全科医生培训，造成这方面人员紧缺。

　　亟需理顺机制

　　部分受访人士认为，应从待遇、职称等多方面满足社区卫生服务人员的心理预期，加大实用培训力度，适当放宽社区卫生服务机构药品目录范围，让患者首诊在社区，缓解居民看病难。应理顺社区卫生服务机构的建设、管理机制，尽量减少隶属关系，加强统一管理。

　　张悦表示，目前医院在制定政策等方面首先考虑医院利益，往往对社区卫生服务不利。应逐步将由公立医院举办的社区卫生服务机构与举办医院剥离，建立“中心管站”的新模式。

　　由于西部省区用于社区卫生服务机构建设的资金有限，雷秉海建议，应对重点地区采取适当倾斜政策，尤其是少数民族群众、贫困群众集中的宁夏中南部地区，给予大力扶持，促进其社区卫生服务尽快赶上全区平均水平。

　　田琴、杨学文等人强调，在社区工作成就感相对比较低，所以应在待遇、职称晋升方面给予更多优惠政策，同时尽快建立完善全科医生晋升和聘任制度，以稳定社区医务人员队伍。

　　王泽清认为，不论是医院还是政府办的社区卫生服务机构，都应和医院建立良好合作关系，以加大对社区医务人员实用技能的培训力度，快速提升他们的业务能力。□

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