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官员:基层卫生发展要坚持走自己的路

2014年10月22日14:10  瞭望 我有话说 收藏本文

  分级诊疗路径何在

  完善分级诊疗需要把握4个方面:基层能力要加强、公立医院要瘦身、医保制度要倾斜、就医观念要转变

  文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃

  刘利群已经跟社区卫生打了18年交道。“可以说,我见证了社区卫生从无到有、从小到大、从弱到强的发展过程。”在接受《瞭望》新闻周刊采访时,他如是表示。

  刘利群现任国家卫生和计划生育委员会基层卫生司社区卫生处处长。在他看来,社区医改是中国新一轮医改的重要环节。“起码在‘保基本、强基层、建机制’的现阶段,发展社区卫生服务是我们的方向。如果基层不强,公立医院改革就失去了基础。”

  刘利群曾反复揣摩其他国家发展社区卫生服务的经验。“我感觉在这方面,欧美发达国家可复制的东西并不多。”他对本刊记者说,“我们还是要坚持走自己的路,走有中国特色的基层卫生发展道路。具体来说,就是要坚持在城市和农村的基层医疗卫生服务机构,真正落实预防为主、防治结合、中西医结合。做好了这个,我们在国际上就可能为其他国家提供可借鉴的经验。”

  如何让优秀的医生愿意留在社区

  《瞭望》:近几年,社区卫生工作进展很快,但仍然有不少人信不过社区医生。发展社区卫生的最大难题是什么?

  刘利群:最大的难题就是如何让适宜人才愿意去社区工作。我们知道,社区的待遇相对大医院是比较低的,而人是要往高处走的,那么现实的收入差距摆在这里,加上在社区工作可能职业发展也会受到影响,所以,医学生都愿意去大医院就业。

  但是不是提高社区工作人员的待遇就能解决这个问题?从一些地方的实践看,似乎并不是这样简单。有的地方政府财政也加大了对基层卫生人员的投入,但社区工作人员的积极性并没有显著提高。我们的想法是,一定要改变政府的投入方式。政府要把钱拿出来,但拿出来的钱不一定是直接给医护人员发工资,而是要让医护人员去挣,多劳多得,优劳优得。

  另外,提高待遇就需要加大投入,那么钱从哪里来?通俗点讲,大医院的工作人员待遇高,是因为大医院赚得来钱,社区的工作人员待遇低,也是因为他们赚不来钱,而且政府也不希望他们赚钱,就是希望他们能够把老百姓的健康管理好,但是赚不来钱,没有收入,待遇怎么提高?

  《瞭望》:政府加大投入、医保提高补偿能否解决这个问题?

  刘利群:政府加大投入、医保提高补偿自然是主要的筹资渠道,现在也在做,但还是不能完全解决问题。

  明眼人看得清楚,我们的医疗服务价格严重偏低,在社区看病,诊疗费和挂号费加起来也就2~3元,有的地方干脆不收诊疗费,那么,假如一个社区医生按5000元月工资计算,得看多少病人才付得出他的工资?而且机构运行等其他支出还没包括在内。现在医改改变了基层医疗卫生机构以药补医的运行机制,我们希望医生靠自己的技术劳务收入获得补偿,那么就应该重新测算各项技术服务的实际支出成本,价格及其分摊机制也应做出相应的调整。道理很简单,如果你希望把优秀的医生留在社区,还希望这个优秀的医生只拿很少的报酬,这是不现实的,总要有人来买这个单,所以我们还是要通过多种途径努力找出一条路,让优秀的医生愿意留在社区。

  完善合理分级诊疗模式之策

  《瞭望》:有社区居民反映,他们不愿意去社区看病的原因,还在于社区“没药”。

  刘利群:这个问题主要是社区医生和大医院医生用药习惯、用药口径的问题。

  一方面,由于社区实行基本药物制度,所以社区的药主要是有效的、安全的、费用较低的药,而多数大医院还没有实行基本药物制度,那里的药多是贵药、好药。那么,如果老百姓从大医院拿到处方去社区抓药,恐怕社区确实是没有,这就是老百姓说的社区“没药”。

  但另一方面,如果大医院的医生用的也是社区医生用的药,或者社区的药适当放开,在零差率的基础上允许社区代卖药,其实老百姓也就不必往大医院跑了。

  总的来说,大医院的专科医生需要和社区医生多多沟通,不仅是社区医生要去大医院,专科医生也要时不时到社区来看看,双方增加了解,力争建立良好关系,而不是从各自利益出发,对病人抢的抢、推的推。要看到,大医院跟社区的功能定位不一样,它们之间的对接是未来的发展方向,因此就需要建立良好的利益联系。

  《瞭望》:这里其实涉及到大医院和社区如何建立分级诊疗的问题。

  刘利群:十八届三中全会针对医疗卫生改革,提出“完善合理分级诊疗模式,建立社区医生和居民契约服务关系”的任务。我们认为,完善合理分级诊疗模式需要综合把握4个方面:

  第一是基层能力要加强。我们希望社区医护人员要能真正解决老百姓的诊疗问题,因为社区的全科医生是老百姓健康的“守门人”,如果他们能力不行,看不住门,就很难真正实现分级诊疗。

  第二是公立医院要瘦身。新医改启动以来,基层医疗机构发展较快,但公立医院的发展更快,它们在事实上形成了虹吸效应,并且这种虹吸效应不但吸走了患者,而且吸走了医生。所以我们提出,要限制公立医院的规模,还要限制公立医院的功能定位。

  现在的公立医院大病小病都在治、都在看,我们认为其中至少一半的病是不需要去大医院治疗的。你可以想象,假如来北京大医院就诊的患者减少一半,那么,它带给患者的就医感受一定会有提升,医患矛盾可能也不致过于激化。有些医院领导说,我们医院要提高患者满意度,不能够拒绝病人来我们医院看病,这其实只是表面现象。因为常见病、多发病本来就不应该是大医院该做的事情,所以要明确大医院的功能定位。

  一些欧美国家就是这样的。除非是急诊,否则医院只接全科医生转过来的患者。但国外的急诊,如果病情不急,等几个小时也属正常,并不是说急诊来了就能看。

  第三,医保制度要倾斜。国外之所以能控制分级诊疗,关键就在于医保的调节。我们也主张医保通过提高报销比例等手段,引导老百姓到基层看病。

  第四,就医观念要转变。老百姓几十年形成的就医观念,就是认为社区医生的水平不行,加上现在大医院一个主任医师的挂号费也就是十几元钱,大家有这个支付能力,所以哪怕医保不给报销,也承受得起。但我们还是要引导老百姓,常见病、多发病真的不用非得跑大医院。

  “小步走、不停步”

  《瞭望》:统计数据显示,近几年,公众去社区看病的比例还是增长较快的。

  刘利群:回顾社区卫生十多年的发展历程,我感觉社区自身的变化非常快,可以说是从无到有、从小到大、从弱到强,老百姓对社区的利用率和信任度也在不断地提高。但一个很重要的现象是,社区发展得比较快,公立大医院发展得更快。所以我们的想法是,社区医改需要一个比较长期的发展过程,还不能操之过急,只能是小步走、不停步。

  《瞭望》:这反映出大医院与社区之间还没有形成良好的利益联系,对策何在?

  刘利群:一些国家的医院和社区之所以能建立良好的利益联系,是因为一方面医院要控制费用,另一方面,医院也需要社区的全科医生输送病人。但是目前,我国大医院的医生不需要全科医生上转病人,而且他看病人能够赚钱,所以他也没有下转病人的动力。那么,我们怎样设计一个反向的激励机制,让大医院的医生失去接诊普通门诊病人的动力。比如,假如接诊社区上转的患者比普通门诊挂号的患者对医生更有利,可能医生慢慢就愿意把患者下转到社区。□

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