偏离的职能定位

　　一个需要警惕的问题是，在社区卫生服务中心工作的全科医生，其提高诊疗能力的愿望正受到干扰。

　　一位不愿透露姓名的全科医生告诉《瞭望》新闻周刊，他曾经是某知名三甲医院的内科医生，因为种种原因做上了全科医生，许多年后再回到原单位，发现科里新添了不少仪器设备，“有的别说用，我听都没听过，说实在的，我对自己的看病能力也就不是那么有底气了。”

　　这位医生说，他也很希望好好钻研临床，提高自己的看病能力，但现实是，自己需要承担太多公共卫生的工作，只能把很少精力投入临床。

　　据本刊记者了解，近年来，由于公共卫生的工作要求，不少建档、随访、录入等相关工作成为全科医生的工作重心。“一方面，这些都是硬指标，都要考核，我们必须完成；另一方面，这些工作量与我们的收入直接挂钩，大家对这个也比较有热情。我们甚至听说，还有医生会在这里造假。”前述全科医生说。

　　在公共卫生职能被放大、重视的同时，全科医生的临床医疗职能往往被压缩、淡化。《健康报》2013年刊发的《公卫与医疗不可顾此失彼》的文章披露，在某社区卫生服务中心，“原来的病房被撤销了，有的被用来存放慢病档案，有的成了数据录入的地方，还有的则空置。原有的病床、护理设备、高压消毒锅，拆的拆，扔的扔，卖的卖，坏的坏。换药室也被撤销了，现在中心连个药也换不了。由于药物的限制，连个支气管炎都治不了。由于医保的限制，想给一个患者输两组液体都成了违规操作。除了开药、输液，连雾化吸入都做不了。”

　　崔树起对这种“重公卫、轻医疗”的倾向非常担心。他说：“过去因为‘以药补医’，公共卫生成了短腿，现在反过来了，由于对全科医生的功能定位认识不足，加之经济利益的驱动，一些社区卫生服务中心忙于公共卫生，丢掉了医疗的本位，结果两条腿还是不一般长。”

　　他分析道，近几年，社区卫生服务中心大多提高了对公共卫生的重视程度，因为这项工作做不好就拿不到钱。但从临床医疗看，由于实行基本药物零差率，那么，一旦相应补偿不到位，门诊工作不赚钱，特别是干多干少可能差别不大，就会影响全科医生对临床医疗的关注度和积极性。

　　而在崔树起看来，全科医生首先是医生，临床医疗服务是全科医生的第一职责。“倘若仅仅从经济效益的角度出发，忽视全科医生临床能力的提高，患者还是会涌向大医院，使医改‘保基本、强基层、建机制’的目标成为空谈。”

　　“灰心”的收入水平

　　韩琤琤观察发现，时下不少大型三甲医院的招聘门槛已经升至博士学历。“这意味着一定会有一些优秀的本科生、硕士生被挡在门外，但这些毕业生即便去不了三甲医院，一般也不愿选择在社区卫生服务中心当全科医生，因为全科医生的收入跟专科医生相比，还有相当大差距。”

　　据北京市社区卫生服务管理中心统计，2012年，该市社区卫生人员平均收入7.6万元(全部收入)。与2008年人均收入4.26万元相比，收入已有较大提高。但与北京市统计局公布的2012年北京市城镇非私营单位就业人员年平均工资8.47万元相比，仍有一定差距，更远低于该市2012年三级医院14万元的年人均收入。

　　前述不愿透露姓名的全科医生说，大家有时候也会抱怨，现在的全科医生还不如过去的赤脚医生。赤脚医生听起来挺土，但在那个年代，赤脚医生因为掌握一定的医学知识，不但受人尊敬，而且从经济收入的角度看也挺合适，因为他们不仅可以跟大家一样干农活挣工分，而且还有一份看病的收入。反观现在的全科医生，“活儿越来越多，但工资始终赶不上物价的上涨速度，有时想想也不免灰心。”

　　韩琤琤的经验是，8年制培养出来的医疗专业医生经过短期转岗培训完全可以胜任全科医生的工作，甚至可以成长为一名优秀的全科医生。“关键是要有一些倾斜政策引导医学生们来社区就业。只要国家在社区全科医生的福利待遇、职称晋升等方面适当倾斜，一定可以缓解全科医生人力不足的难题。”

　　中国社区卫生协会副会长李长明说：“人才到基层要解决两个问题：一是待遇，二是业务发展。不能认为基层医生的待遇就理所当然要比大医院医生低，不要小看基本医疗服务，不要小看在基层‘婆婆妈妈、走家串户’这些工作，它的重要性不亚于大医院的诊疗。我们要敢于给基层医生合理的报酬，要有伯乐买千里马的魄力。现在一些政策制定者缺乏眼光，强调公益性却又舍不得投入。说到业务范围时，认为就用这300来种常见药，管十几种常见病，用打造‘城市赤脚医生’的理念塑造全科医生和社区服务团队，既不能满足群众多层次的需求，也调动不了基层医务人员的积极性。”

　　今年1月，在北京市卫生局召开的社区卫生服务状况及思路通报会上，该局新闻发言人钟东波介绍，北京市将探索缩小社区卫生服务机构与大医院同等能力水平医务人员的薪酬水平差距，实施偏远地区特殊津贴制度，推进社区首诊试点力度和社区卫生服务立法工作，保障社区卫生服务可持续发展。

　　有人担心，社区医务人员吃的是“财政饭”，本来就容易引发公众对“大锅饭”死灰复燃的疑虑，在这种情况下主张提高其收入水平，恐怕社会难以接受。

　　韩琤琤在德胜社区卫生服务中心操盘的“收支两条线”改革，以一套科学、公平、实用、高效、可操作的绩效考核评价体系，打破了“吃皇粮=大锅饭”的思维定势。

　　韩琤琤介绍，“收支两条线”的目的，在于让医务人员的收入与药品和其他医疗业务收入脱钩，防止过度医疗等趋利行为。“但我们也要考虑如何激发工作人员的积极性，调动他们的工作热情。”

　　为此，德胜社区卫生服务中心从工作数量、工作质量、满意度和物资利用率4个方面设定绩效考核内容。

　　在数量方面，数百个服务项目根据工作强度、风险大小、工作环境、技术含量、耗用时间等的不同，被简化为不同的分值；在质量方面，每个服务项目都有质量标准，活干得越好，得分就越高，优劳优得；在满意度方面，主要依靠抽样调查、问卷调查，以及聘请社会监督员“暗查”；在物资利用率方面，主要考核医疗耗材、办公用品的合理使用情况，避免跑冒滴漏。

　　韩琤琤说，德胜社区卫生服务中心在“收支两条线”改革后，日均门诊量从2007年的400人次提高到如今的1200人次，业务收入从1500多万元提高到6500多万元，全部上缴市财政。此外，中心在费用控制上也走在全市前列，已经连续两年获得北京市人力资源和社会保障局颁发的相关奖项。“我们基本实现了政府要求的‘一高三降’的目标，即门急诊量升高，次均费用下降，单处方费用下降，每床日费用下降。”

　　在韩琤琤看来，最实在的“中国梦”就是“健康梦”，“健康梦”离不开全科医生，特别是当慢性病成为公众健康和经济负担的重要威胁之时。“国际经验是，任何国家的医疗卫生系统若不是以接受过良好训练的全科医生为基础，注定要付出高昂的代价。”□

　　全科医学大事记

　　20世纪80年代末，全科医学的概念正式引入中国。

　　1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出“改革城市卫生服务体系，开展社区卫生服务，加快发展全科医学，培养全科医生”战略任务。

　　1998年，卫生部等10个部委下发《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》。

　　1999年，“全国全科医学教育工作会议”召开，《卫生部关于发展全科医学教育的意见》下发，《全科医师规范化培训大纲》和《全科医师岗位培训大纲》等文件亦随之出台。

　　2002年，卫生部等11个部委下发《关于加快发展城镇社区卫生服务的意见》。

　　2006年，《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》要求，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点。

　　2011年，《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》出台。

　　2013年，十八届三中全会针对医疗卫生改革，提出“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”的任务。

　　2014年，政府工作报告提出“健全分级诊疗体系，加强全科医生培养，推进医师多点执业，让群众能够就近享受优质医疗服务”。这是政府工作报告首度使用“分级诊疗体系”一词。□

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