社区卫生服务：“小马”难拉“大车”

　　由于目前未建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制、人员编制不足，以及缺少科学有效的激励机制，基层卫生服务机构缺少活力，难以发挥构筑基本医疗服务“网底”的作用

　　文/《瞭望》新闻周刊记者郑昕杨一苗

　　《瞭望》新闻周刊记者近期采访了解到，经过不断加大投入推进标准化建设，作为城镇公共卫生和基本医疗“双重网底”的社区卫生服务中心、服务站目前已初步具备服务基层的能力。但由于财政投入和人员编制不足等因素，社区卫生服务机构仍需强化“输血”和“造血”机制。

　　群众看病“舍近求远”

　　西安市目前已建成社区卫生服务机构206所，其中社区卫生服务中心132所，社区卫生服务站74所，社区卫生服务机构从业人员达5000余人，基本覆盖了主城区近500万城市居民。

　　三五三八社区卫生服务站位于西安市流动人口较为聚集的碑林区，为附近社区的1.8万常住人口及周边流动人口提供基本医疗服务。当本刊记者来到这家服务站时，大厅里只有一位老年人在取药。这位69岁的退休职工张虹告诉记者：“在这里买药还是方便，开了3盒抗病毒颗粒才十几块钱。平时打针也在这里。”

　　本刊记者看到，全科诊室的医生由于没有患者就诊，站在门口聊着天；二层的康复诊室房门紧闭；而在床位区，两间病房12张床只有三四位老年人侧卧着在打吊瓶。

　　“服务站基本没有过床位紧张的现象，医疗资源一直有一定的富余。”服务站负责人屈友铭介绍说，全站只有3名全科医生和1名内科医生，不过每天的接诊量在85人上下。“实际上，只有三到四成是来看病的，而且基本是老厂子的退休职工。”

　　在其他社区卫生服务机构，本刊记者也见到这样的医疗资源空置现象。西安市未央区的大明宫社区卫生服务中心是2007年从未央区中医院分离出来的，目前同在一栋楼里的两家医疗机构，经常会出现一边患者云集、一边“门可罗雀”的现象。

　　西安市民毛峰涛告诉本刊记者，他和身边的朋友基本都没有去过社区卫生服务机构，“我们这些二十多岁的年轻人，平时有个感冒发烧能扛就扛过去，扛不过去大不了到三甲医院排队。去社区医院别说能治好，我首先害怕的是它把我的病耽误了。”

　　大明宫社区卫生服务中心副主任张辉举了一个最近发生的例子，来证明人们对于社区医疗水平的不信任并非没有理由。“上个月有附近居民发烧，在中心挂某价格低廉品牌克林霉素，4天都没能退烧，结果到了大医院用上好药一天就痊愈。虽然只是个例，但如果你是患者，会怎么评价社区中心？”

　　面临多重困境

　　本刊记者在采访中了解到，由于目前未建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制、人员编制不足以及缺少科学有效的激励机制，基层卫生服务机构缺少活力，难以发挥构筑基本医疗服务“网底”的作用。

　　据西安市卫生局妇幼保健与社区卫生处处长刘璐介绍，近几年，社区卫生服务机构的基本公共卫生任务在不断增加，但由于财政实行定额补助，对于社区卫生服务机构的设备购置、更新、房屋维修、人员培训、临聘人员费用、人员办公经费等财政并未给予补助，部分区财政将正式在编人员应承担的“三险一金”，也让社区卫生服务机构自行解决。加上区级财政对社区卫生服务机构的业务收入实行收支两条线管理，并按比例返还业务收入，导致社区卫生服务机构负担加重，公共卫生任务完成质量不高。

　　同时兼任西安莲湖区桃园社区和土门两社区卫生服务中心副主任的孙安志说：“我们都快成一个小小卫生局了，但是没有权力，光是责任。”他认为，随着社区卫生服务改革的深化，上级主管部门对于中心的考核更加细化，但同时也交给服务中心很多难以着手的工作，“比如社区医疗卫生监督中有一项考核内容，是要求我们中心去娱乐场所将‘涉性服务’的人员登记在案，派发安全套进行性安全教育，同时要拍照才算数。可是卫生服务中心没有执法权，如果缺少公安、疾控等部门的配合，我们就很难完成这项工作。”

　　由于编制严重不足，无法满足社区卫生服务机构实际工作需求。目前，西安市仍沿用2007年的社区卫生服务机构人员编制政策，不仅现有的编制标准过低，而且人员缺编严重。据统计，西安市政府举办社区卫生服务机构核编3067名，实际在编在岗2630名，临聘人员1921名。其中专业技术人员为1512名，临聘人员占编制人数的62.6%。根据调查，按照各机构工作开展情况，实际需要编制人员数为5079名，是编制人员数的1.66倍，与现有编制标准差距较大。

　　另外，目前财政部门实行按比例集中社区卫生服务机构业务收入，但由于社区卫生服务机构实行药品零差率销售、居民就诊“五免”优惠、办公经费、临聘人员经费未补助等，财政部门集中业务收入时，未考虑社区卫生服务机构的运行成本，导致社区卫生服务机构零成本运行，甚至是负成本运行。而后，财政部门再以人员工资的形式补发下来，减少了财政部门应承担的经费投入，损害了社区卫生服务机构的应得补助，这种“抽血”机制伤害了社区卫生工作的积极性，阻碍了社区卫生服务工作健康、有序的发展。

　　陕西省卫生和计划生育委员会基层卫生处处长李延明告诉本刊记者，一些城区社区卫生服务机构受原有房屋土地面积限制，业务用房面积较小，达不到国家有关标准，部分社区卫生服务机构，特别是社区卫生服务站依赖租房维持业务开展。加上缺乏有效的激励机制，社区卫生服务机构既没有能够体现多劳多得的考核经费，也没有考核权限，使社区卫生服务机构无法实施有效的、具有激励性的绩效考核，这些都是造成居民满意度不高、利用率不高的原因。

　　破解难题亟需政策扶持

　　受访的基层卫生服务机构工作人员和卫生部门管理者认为，只有通过不断加大投入、制定合理的人才引进及培养政策等扶持措施，才能有效引导患者到“家门口”的卫生服务机构就诊。

　　李延明、刘璐等人建议，改变现有财政补助方式，实行预算式的全额管理，保障社区卫生服务机构在编在岗人员的基础工资、绩效工资、“三险一金”等；对于编制数内临聘人员和部分超编临聘人员，财政部门按年度事业单位平均工资给予补助，并实行保障机构基本运行费用的定额补助，包含人员基本工资、绩效工资的60%、“三险一金”、办公经费和房屋、设备维修、更换等专项经费，业务收入结余部分用于社区卫生服务机构自身发展及保障机构运行补助。

　　同时他们还建议，应进一步完善财政补助政策，加大财政投入，政府可对社区卫生服务机构提供的基本医疗服务按门诊、住院诊次给予适当补助，以利于降低医疗收费水平。社区卫生服务机构的基本建设、房屋修缮、基本设备配置和人员培训等方面的投入，政府也应当列入财政预算予以保障。

　　在基层医院工作了30年的西安市桃园社区卫生服务中心的王金凤建议，应制定社区卫生服务机构人才引进的优惠政策，加大社区卫生服务机构的人才引进力度，对社区卫生服务机构申请调入本科及以上学历、中级及以上专业技术资格，在城市二级以上医院有8年以上临床工作经历的卫生专业技术人员，可以实行调动审批直通车，简化审批程序，同时在职称评审、业务培训上有所倾斜。

　　孙安志、张辉等人还建议，可以鼓励城市二、三级医疗机构的医务人员，通过调动工作、对口支援、定期坐诊、技术指导、巡回医疗等形式，参与到社区卫生服务工作中。同时开展绩效考核，将考核结果与薪酬分配挂钩，逐步完善社区卫生服务管理机制和内部管理体系。□

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