健康现场:广东药品网上采购没改变医院采购制度

图为中国人民大学医药物流研究中心副主任李宪法(左)和安贞医院副院长周生来
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   21日周五上午10点半，国家药品集中招投标采购政策文件起草人之一，中国人民大学医药物流研究中心副主任李宪法，和安贞医院副院长周生来做客新浪新闻中心健康现场，谈药品集中招标。以下是聊天实录。

　　主持人：李教授，当然这个问题其实也是这次广东要改革的一个很重要的方面，集中招标制度下面，廉价药很难进入？

　　李宪法：其实这个看法我认为也是片面的，我们要拿出数据来做具体的分析，你比如说我们就看北京市的数据，他中标的药品当中，北京市每年都有一个本子，然后网站上，采购中心也公布的有中标侯选品种的目录，他低价药并不少。

　　主持人：是不是可以这样说，就算廉价药大量涌入招标的范畴之内，但是最终选择权还在医院？周院长您怎么看这个问题？

　　周生来：刚才我觉得李教授阐述的非常清楚，医生选择用药，他最后要看疗效结果，选什么药，最终的结果肯定是有利于患者尽早康复，有利于患者健康，最后也要考虑整体经济问题。同样一种病有不同种药，有的看似便宜，吃好多，最后疗效还不好，总体最后治疗结果一评价反而不好。看似有的药很贵，但是疗效马上就显现出来了，最终对老百姓来讲是省钱的。医学是很复杂的，不是简简单单的一加一等于二的问题。所以现在可能有的地方觉得招标采购的问题是经济药，廉价药进不去，可是从我们这方来看，还有另外一个现象，现在各个地区搞的普遍挂网招标存在一个什么问题呢？就是价格，一谈价格便宜就能进来，这里就没有体现刚才李教授讲的，价格还要看品牌。为什么？药是一个特殊的产品，它不单纯是一个药的价格因素，质量、品牌，这些都非常重要。

　　主持人：但是我刚才听到李教授有个疑问，既然整体的药品成本在下降，但是为什么老百姓的医药支出在上升？这是不是跟咱们医院的行为有关？您从微观的角度来分析一下？

　　周生来：这个事是这样，从总体来讲，看病贵的问题，这里头或多或少医院医生有些责任，小病大看，不该开药给人多开，但是总体来讲，这不是主要因素，不要把板子打在医生身上。

　　主持人：我的意思是说咱们不从医德医风来讨论，从系统来讨论。

　　周生来：对，采取很多措施了，最终老百姓总的医疗费用上涨了呢？这个要分析医疗费用上涨的原因，从医疗费用上涨原因分析有两种，一种是合理性因素，一种是不合理因素。首先是不合理因素，不合理因素这里固然有一些医生责任，医院责任，但从总体来讲，医疗费用上涨的不合理因素，来自医疗行业本身游戏规则的不合理，全世界各个国家全用的这种模式。恰恰就是这种花钱的和掏钱的不是一个人，这种人为角色的分裂，造成了医疗费用上涨的全球性问题，每个国家都头疼，这个就是最根本的原因。

　　如果咱们把钱、事、效率、效果四个变量往里面一块儿罗列，最终是什么又讲效率，又讲效果呢？肯定是自己的钱，自己的事。跟你花钱，我看病肯定这种方式就造成了上涨的原因。

　　其二，医疗费用上涨并非都是负面的，也有合理的一面，它体现了人类社会的发展进步。当人们基本的生活从生存问题解决了以后，他走向一个更高的层次，物品占有解决以后走向追求生活品质。

　　主持人：但是他在社会上有一个效益比，如果医疗费用超过了国民的收入分配，其实现在有这种问题，所以说咱们就讨论这个问题。还有一个，药品招标我从两位的谈话中就体会到，是不是我们对药品招标的期望值太高了？他其实就是降低整体的药品采购成本，这一点刚才李教授谈话中是达到的，但是它无法影响下面的环节，比如说你采购了之后，甚至更好一点，现在有很多廉价药要进入招标的范围之内，但是下一个环节，医生他来选择药的时候，这个环节可能是整个药品招标产生的效应抵消了呢？有没有这种可能？

　　李宪法：他完全存在这种可能性，就是刚才我们所分析的，价格高，它是一个流通问题，药品集中招标采购它通过降低采购成本，优化采购过程，它可以降低药品的购进价格，对于药品的费用能够造成间接的影响。

　　可是呢，患者的费用问题，就是看病贵的问题，他是由于药品使用过程当中存在的不合理用药造成的。可是药品的使用它不是一个采购问题，它是一个医疗问题，为什么现在在临床会普遍的存在不合理用药问题？我们就需要在体制上，在机制上去做深入的分析了。现在我们寄希望于通过集中招标采购去解决药品的使用问题，这合理吗？你想一个采购过程它能够影响到医生的处方用药吗？这是两回事。

　　主持人：我们大胆的设想一下，现在最新出现的药品网上采购，它可能解决了一部分集中采购的问题，更多的廉价药进入了选择目录，然后政府，以省为单位他采购了这么药，可能跟以前的市不一样了。但是就算这种药品通过这种方式进入了药品目录，它还是遇到咱们集中招标采购遇到的同样的问题，就是下一步？

　　周生来：对，我非常同意你刚才的这个观点，或许人们是对招标采购期望值太高了，老想着一剂灵丹良药解决百病，不可能。所以医疗行业问题必须靠总体的改革，总体的发展去解决。但是在这里我们刚才提的一个问题，我们招标采购本身没问题，这个概念的提出方向没问题，但在执行当中、在设计当中出现异化。

　　主持人：您能具体讲一下吗？

　　周生来：比如说现在我们卫生部，包括我们专家当初设计的想法，就是把这个行业严格按照社会主义市场经济规律办事，规范这个行业的经营行为。可是在实际的设计和操作过程当中，这里头各个地方就不一样了，在大家什么是市场经济，市场经济下的政府职责是什么？理解不同，所以一说这个归我管，那么就是我办，管、办不分。

　　主持人：是不是可以这样说？集中招标它涉及的环节太多了？

　　周生来：不仅环节问题，首先一个利益问题。我这个招标采购的游戏规则必须是符合社会主义市场经济的，你绝不能够因为我是行政机关，我一个人说了算，一说我管就自己办。就像今天早上的新闻说河北省城关大队自己去租赁西瓜摊，咱们现在都自己去办了，一办就办成权利经济，招不上的不合适，招上的也不合适，谁合适呢？

　　主持人：集中招标采购是下放到各个市的吧？

　　周生来：操作层面不一样，有的是省，有的是市，有的是县，我们国家对社会主义市场经济理解不是很透彻，所以就出现了政府怎么管经济，政府怎么管市场掌控不准，所以经常就会出现一管就傻，一放就疯。一说市场经济了，政府不管了，大撒手，失位，缺位。一说管了，管你一个医院的医生，把院长搞的傻傻的。

　　主持人：你觉得跟之前的权利下放到市，这个之间的利弊是什么？

　　周生来：这个方法现在还不好下结论，是以市为好，是以省为好，但不管是市还是省，大家一定要遵循社会主义实用主义的规律。首先作为政府部门应该明白，该我管什么，什么事放给行业协会做，什么事是让市场经济无形当中来解决。

　　主持人：如果从医院的角度，您觉得这两种采购，你觉得有什么影响？

　　周生来：你看美国也有医院的招标采购，人家怎么进药的？就是因为社会不是一个独一家的，是竞争性的，让药厂有选择，让医院有选择，是透明的。咱们现在唯我独大，没我不行，这是典型的权利经济的表现。

　　网友：不管是哪种制度，以前的集中招标制度也好，现在咱们实行的网上采购也好，设计初衷都是好的，但是坏就坏在监督制度？

　　周生来：不单是监督制度，我觉得首先是游戏规则的制订，然后实施，监督，是一个环节。最近我老是强调，对医疗卫生行业来讲，一定要强调思想解放，我们这个行业得跟上时代和国家的发展，我们不能停留在过去。现在的这个行业有很多观念存在计划经济。

　　主持人：我看周院长趋向多元的采购制度，让医院有更多的选择，当然市场竞争也可以达到，但是最后归结到的还是医院怎么选择用药的问题。如果你整个整体的

　　周生来：游戏规则制订不是单一一种因素，就是谁的决定权更大，它是多种因素的组合。再有一个，咱们下一步要深化改革，解决医院合理用药的问题。第一步是集中招标采购，解决了这里头的运行机制问题，第二步就要解决合理用药问题。所以改革它是一个整体的、系列的、相关的，而且一种体制再造性的革命，不能说一个平价医院就解决所有看病贵看病难了，不可能。

　　主持人：李教授，其实这次广东它采取药品招标改革，可能有个触发点，就是齐二药的事件。以前药品招标都是价高所得，但齐二药恰恰是低价药出了问题。您怎么看这个问题？

　　李宪法：广东现在要改变药品集中采购招标的方式，要推行政府主导的，以省为单位的网上竞价采购，这个做法它是在四川以省为单位的挂网限价采购的基础上进一步的调整和完善作出的这个方案。

　　现在我们不能认为广东推行以省为单位的挂网限价，竞价，采购是因为齐二药假药事件造成的影响，因为在去年的下半年，监察部，卫生部，几个部委就在成都召开现场会，在这个会上就提出来，要在全国范围内来推动以省为单位的，由政府主导的挂网限价采购。今年卫生部在全国卫生系统计检监察会议上又做了部署，实际上广东的探索是按照卫生部、监察部几个部委的统一部署去进行的。现在对广东的这种以省为单位的挂网限价，如果要是现在我们给他一个评价，我非常赞成周院长刚才的看法，现在为时过早，因为现在他只是处于政策的制订阶段，并且这个政策制订的过程非常好，非常公开，现在已经做到第九稿了，一直在征求各个方面的意见，最后他会出台一个什么样的方案？我们现在还看不到。所以现在去评价他的成败得失，现在肯定不是时候。

　　主持人：您怎么评价四川的挂网采购？

　　李宪法：不管是四川的挂网限价也好，还是广东也好，我个人认为都是药品集中招标采购的一种异化的形式。它首先有好的一面，这个好的一面是什么呢？就是我们现在已经推行了五、六年的药品集中招标采购，是一市地为最小组织单位的，正是因为这样，你像广东、四川这些地区，每年都会有几十个的药品集中招标采购项目，实际上这些项目它大量存在重复投标，重复认证，重复评审的问题，它加重了企业的负担，同时也加重了医院的负担，医院也照样有负担。

　　现在你把以市地为单位的药品招标给它调整成以省为单位的网上限价，他肯定减少了大量的重复评审，重复投标，重复认证，它有利于降低药品集中招标采购的成本，也有利于减轻企业的负担，同时以省为单位做，它更加公开透明，也便于监督，它确实有很多好处，它有进步。

　　主持人：是不是可以这样说？其实它对六年前提出的一种改进？

　　李宪法：不能这样说，我认为它不能说是对六年以前提出来的药品集中招标采购的政策目标是一种丰富和完善，不能这样讲。为什么呢？

　　因为刚才我讲了四川的也好，广东的也好，它的挂网限价竞价都是药品集中招标采购的一种异化方式，我说的这个异化方式是什么呢？就是首先它不是集中采购，现在你像四川和广东的做法，如果要是和过去相比较它的变化是什么呢？过去医院，你像周院长我管药，凡是拿到合法的批准文号，在北京上市的这些药品，在这个范围内我都可以去做我自己的采购选择，我想买谁的就可以买谁的。现在呢，他发生的变化是什么？我给你了一个新的范围，我通过挂网限价，这是一个准入的过程，我给了你一个新的目录，你医院只能在这个目录的范围内进行自己的品牌选择，可是他还是分散采购。所以四川也好，广东也好，他的挂网限价是基于二次限价的分散采购，可是它不是集中采购。

　　主持人：是医院的单个行为？

　　李宪法：医院的采购制度并没有改变，他既没有改变体制，也没有改变原有的运行机制。

　　主持人：这个利弊分析确实很难，像最初的集中采购它那个层次太多，也造成了在实施过程中摩擦太多。还有一个，网上限价除了这个功能之外，还提出一个要让廉价进入，这是一个最大的卖点之一。您是怎么看待的？因为之前大家购并，廉价药进不了？

　　李宪法：其实认为廉价药不能中标，这也是对公众的一种误导。刚才我都已经介绍过了，如果找一份北京市中标药品的目录，就是你们那个大本子去看一看，青霉素这些廉价药都有，不是没有，而是医院在平常的使用的时候没有选择它。

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