文 曹林责任编辑 魏英杰 刘景 单雪菱
卫生部办公厅专家近日表示，结合“十一五”规划，卫生部的医改方案明确了以基本医疗系统覆盖90%的人群、并为其至少负担一半的医疗费用为整体目标，并确立了我国医疗改革在政策选择上先农村后城市、先急后缓等五个原则。（11月13日《南方日报》）
这么多年来，无论是经济发展还是公共服务，公共政策的制定似乎都对“先城市后农村”的顺序情有独钟，正是在如此的改革顺序下，农村经济发展、社会保障、公共服务等等无一不远远落后于城市。如果改革从全民医保开始进行“先农村后城市”的公共政策转向，那么在示范效应下，整体性的社会公正都值得期待。但新理念不可能在真空中、而必须在路径依赖中运行，问题在于，既有的体制架构能否促进这一原则的实施？这是否只是缓和矛盾的一个画饼？笔者对此是很不乐观的。
不乐观首先来自于对“部委政治”的认识。医疗改革在政策选择上走“先农村后城市”之路，这仅仅是卫生部的一家之见，其他部门———最起码劳动和社会保障部就持不同的态度———9月份该部门医疗保险司官员接受媒体采访时就曾表示：未来几年里，我国的全民医保将按照先城镇后农村的梯次方式推进。两个部门，态度完全相反，我们到底该听谁的？
解决农村医疗保障，需要卫生部、劳动和社会保障部、农业部等部门的合作。可从现实看，当下的部委间似乎缺乏合作，更多表现出的是竞争性关系，竞争经费、权力、政绩等等，推卸责任和成本，因此在回应公共需要上表现出各自为政、互相推诿的部委内耗。这样碎片化的制度结构下，一部门向左，一部门向右，“先农村后城市”如何不成画饼？
不乐观然后来自对政绩观的认识。就算部委能协力推进“先农村后城市”原则，可必须通过地方政府具体实施啊———在当下的政绩观下，这种原则能得到推行吗？如今各地为何流行形象工程、政绩工程，正因为官员的乌纱帽捏在上级手中，形象工程能在任期内立竿见影地让上级看到，所以中央拨下来的经费很多都被“劫持”到这些工程中去了，这在教育、救灾经费的挪用中表现得很明显。同样，卫生经费也同样面临着被“劫持”的危险，因为农村基础薄弱，很难在两三年内立刻看见政绩。
最后，即使“先农村后城市”原则突破重重体制得到了实施，还面临城市“揩油”的可能。城市在既得利益优势下，很容易挤占农村福利，而这种分享又是不可逆的。前段时间曾有报道说宁夏某地的农村户口竟然会成为城市人的香饽饽，这是因为当地教育局推出了一项“两免一补”的优惠政策，农村户口的孩子上学均可享受这一政策，不少城里的家长为贪这点便宜也开着私家车来办农村户口———最后由于争办农村户口的人剧增，教育局只能取消“两免一补”政策，真正的农村人就成了牺牲品。
“先农村后城市”要想不沦为画饼，必须突破这自上而下的三重体制障碍。
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