《中国心血管健康与疾病报告2021》显示,我国心血管病的发病率与致死率仍高居榜首,推算心血管病现患人数3.3亿,其中冠心病1139万。急性心肌梗死(AMI )是冠心病中的一种,也是冠心病中严重的类型,是指冠状动脉急性闭塞,血流中断所引起的局部心肌的缺血性坏死,可能造成心脏功能受损,甚至危及生命。
如何防治 AMI,提高AMI救治率,改善患者预后至关重要。本报特邀中国医师协会中西医结合医师分会副会长、广东省中医院心脏中心主任张敏州教授,围绕提高心肌梗死的救治率、降低心肌无复流发生率等主题进行访谈。现整理访谈精要内容如下,以飨读者。
胸痛中心建设为生命抢救打通绿色通道
当下 AMI,尤其是ST段抬高型心肌梗死(STEMI ) ,治疗策略以早期再灌注治疗为主。通过介入或溶栓治疗,达到心肌再灌注的目的。
目前国家胸痛中心开展的早期再灌注治疗可分为以下两方面:一方面,以三甲医院为主,开展经皮冠状动脉介入治疗(PCI )。其中,用球囊、支架植入的扩张方法,是目前最主要的治疗措施。另一方面,在基层医院,由于不具备介入技术条件,国家开展了基层版的胸痛中心建设,同样以早期再灌注为目标,开展药物溶栓治疗。若能掌握好溶栓时机,在发病后的三个小时内开展溶栓,也能取得与PCI同等的临床疗效。对于基层医院,溶栓相对更加简单易行,所以更值得推广。在基层开展溶栓治疗后,也为患者能尽早转运到上一级医院争取了时间。
"胸痛中心的建设,也体现了抢救病人时,时间就是生命的概念。"张敏州教授指出,目前国家在标准版和基层版胸痛中心建设方面均已经取得了明显成效,心肌梗死的发病率和死亡率也均有所下降。
根据《中国胸痛中心质控报告 (2021 ) 》,全国胸痛中心的建立显著提高了STEMI患者的再灌注治疗比例。胸痛中心建设之前,AMI患者的平均死亡率在10%以上,2021年标准版和基层版胸痛中心单位STEMI患者院内死亡率分别为3.39%和3.85%。胸痛中心建设,显著优化了救治流程,改善了患者的预后。
早期再灌注后心肌无复流仍面临严峻挑战
通过全国胸痛中心的建设,我国在心肌梗死救治方面取得了良好的成效,但AMI患者在早期再灌注治疗冠脉开通后仍然有30%-37%的患者会发生心肌无复流。心肌无复流是指再灌注治疗后,冠脉堵塞的血管得以再通,血流流向远端,但冠脉造影仍表现为血流明显减慢或丧失,在心肌微循环层面,没有达到真正的血流灌注,导致微循环供应区域心肌仍然会发生损伤,严重影响患者预后。
再灌注治疗的患者,若存在心肌无复流和慢血流,在早期阶段即出现死亡风险的增加。另外,长期的无复流和慢血流造成心肌缺血损伤坏死,可导致心脏结构发生改变,即发生心室重构,继发心功能下降。随着病程延长,这部分患者可能出现室壁瘤、心衰等并发症,严重影响生活质量。
通络治疗防治心肌无复流获国内、国际"双认可"
"临床常用的调脂药物、抗凝抗血栓药物,以及促进微循环功能灌注的药物对防治心肌无复流具有一定的作用。"张敏州教授表示,现代医学防治心肌无复流的一些治疗方法也正在逐步深入研究当中。
"在药物机制方面,西药往往作用于明确的靶点,例如作用于血管的某一个部位,或者对整个血流的机制方面起着某种作用。西医治疗机制很明确,作用也很精准,但它忽略了人体的整体观。"张敏州教授介绍,中医药强调人的阴阳平衡,更多地从整体角度看待一个患者,还讲究辨证论治,将整体和精准相结合。
在吴以岭院士构建的 "络病证治 "指导下,形成了围绕血管病变的"脉络学说",为中西医结合研究微血管病变的理论结合点。该理论指导下研发的通心络胶囊对心肌无复流和慢血流具有良好的疗效。
张敏州教授介绍,中国医学科学院阜外医院杨跃进教授完成的"通心络胶囊防治AMI介入治疗后心肌无复流的多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照的临床研究"旨在评估 AMI患者在急诊介入手术前及术后服用通心络胶囊对心肌无复流的防治效果。结果显示,在常规西药治疗基础上加用通心络胶囊,显著降低了心梗术后心肌无复流发生率,缩小心肌梗死面积。本项临床研究在解决AMI无复流这一国际难题中取得重大进展,相关内容发表在国际期刊上并获得高度评价。
2018年,张敏州教授团队主持发布的国内首部《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》指出,通心络胶囊在防治PCI术后微循环障碍,尤其是在治疗无复流方面,提供了一定的循证医学证据,可减少慢血流发生率,降低无复流发生率,缩小心肌梗死面积。
2020年1月,以通心络胶囊防治急性心肌梗死介入治疗后心肌无复流循证医学研究为主要内容的"中医脉络学说构建及其指导微血管病变防治"项目获得了国家科技进步一等奖。张敏州教授表示,吴以岭院士带领的团队,在原有5个国家科技进步二等奖的基础上,获得一等奖,也是在原来的研究基础上更高地展现了中医药的希望。络病理论指导下研发的一系列通络中药也揭示了心脑血管病、糖尿病肾脏等疾病治疗最关键的问题——微循环保护。
以防治为中心,中西结合造福患者
张敏州教授团队创新性提出了心肌梗死患者"救心、治心、养心"中西医结合并重的"三位一体 "救治模式。"救心 "指早期的再灌注治疗,使患者的生命得以延长。"治心 "指再灌注治疗后,通过中药和西药的联合应用,发挥中西医结合治疗的优势。"养心 "指在救心和治心后,对患者存在的危险因素、不良生活习惯等进行干预,开展心肌梗死的二级预防,从而延长患者生存期限、提高患者生活质量。张敏州教授表示,通心络胶囊具有综合救治作用,正是其中的重要代表。
研究证实,通心络胶囊可降脂、抗炎、抗凝,稳定易损斑块,保护微血管,改善微循环,在干预动脉粥样硬化进展,防治心肌无复流及心梗二级预防方面均具有重要作用。
"未来健康中国体系下,一定是养心在前,治心在中,救心在后,这才体现我们未来健康的中国和中国梦所应该实现的一个目标。"张敏州教授特别强调,《中华人民共和国中医药法》已颁布5周年,这 5年来中医药的工作得到了各级政府的的肯定和支持,中医和西医虽然在理论体系上面有所不同,但通过中西医结合,各取所长,共同为患者健康服务。
《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》等指南和专家共识的发布,代表着中医药在AMI治疗方面获得的广泛认可。特别是近些年来,中医药在临床研究方面的创新从未止步,无论在基础研究还是临床研究领域均取得了可喜的进展。
张敏州教授表示,计划在不久的将来进行《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》的更新,在循证医学证据的基础上,在全国进行中医药临床应用的推广,例如通心络胶囊、芪苈强心胶囊和参松养心胶囊等具有代表性的通络药物,为更多患者的健康保驾护航。
结语
AMI后发生无复流涉及复杂的机制,目前很多单一治疗措施并不能有效改善无复流患者的临床预后。而通心络胶囊在循证医学证据中取得的重大成效,证明了其不仅能够改善急性期的心肌再灌注,还能预防无复流和慢血流,改善患者远期预后,补充了针对机械并发症相关治疗的空白,并获得了国内和国际水平的认可。
张敏州教授团队创新性提出的心肌梗死患者"救心、治心、养心"中西医结合并重的"三位一体 "救治模式,提升了心肌梗死全周期康复救治水平,为实现健康中国目标贡献了力量。
(来源：新视线)
