| 病毒泄漏：谁该站上被告席 | |||||||||
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| http://www.sina.com.cn 2004年07月12日13:51 新民周刊 | |||||||||
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撰稿／黄 祺(记者) 中国疾病控制中心(CDC)主任李立明离开了他的领导岗位。 继原卫生部部长张文康以后，他是又一位因公共卫生事件而“落马”的卫生机构官员，不同的是，张文康于2003 年4月被人大免职，而李立明的辞职有更多“自愿”的意味。
在“问责风暴”中，李立明的遭遇并未让人感到新鲜。由于他“主动”表示对事故负有责任，还因为他在非典期间的 工作成绩突出，倒是有不少人为李立明“落马”叫屈。 但“功不抵过”，不管是李立明还是其他的事故当事人，必须有人对事关人民生命安全的实验室感染事故负责。 实验室管理“硬伤”水落石出 患者是无辜的。 安徽医科大学研究生宋某在疾病控制中心的实验室进行短期工作，她的研究与非典无关，以她的资历，她不可能被允 许进入研究非典的P3实验室，她自称从未主动接触过非典病毒，但是，她却“莫名其妙”地被感染了，她的母亲不幸成为最 后一名因非典去世的病人。然后，北京和安徽相继报告出现非典感染者，梳理千头万绪时人们发现，几乎所有感染者最后都指 向疾病控制中心实验室。 2003年非典流行噩梦刚刚过去，专家就预言非典可能再次出现。当2004年春季非典病人真的出现时，恐慌还 是难以避免。 经过两个多月调查，卫生部近日宣布，今春非典感染者的病毒来自中国疾病控制中心病毒病预防控制所实验室，一名 实验室人员将P3实验室中的非典病毒毒株带到腹泻病毒实验室进行研究，此前，她对毒株所做的灭活处理没有得到验证，最 终造成实验室人员感染。 中国疾病研究最专业的机构，变成了非典传播的源头。 卫生部的调查结论是：由于中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所腹泻病毒研究室安全管理不善，执行规章制度不 严，技术人员违规操作，安全防范措施不力，导致了实验室污染和工作人员的感染，是一起应该避免而未能避免的重大责任事 故。 事故的后果是，一名疑似病人死亡，7人确诊为非典患者，另有几百人接受隔离观察。与新加坡和台湾的实验室感染 事故相比，本次事故的后果更为严重，非典病毒被传染给第二代、第三代病人。 调查报告中指出“实验室违规操作”主要表现在六个方面： 第一，科研课题跨专业。腹泻病毒实验室研究消化道病毒领域，却跨专业承担了非典课题，工作人员对专业不熟悉， 造成了安全隐患。 第二，安全管理不重视。工作人员采取新的灭活方法，未经学术委员会论证，科学依据不足，室主任擅自批准。有关 灭活效果未经严格验证，没有验证方案、记录和内容。 第三，技术操作不规范，违反卫生部关于灭活SARS病毒必须在生物安全P2以上实验室或在生物安全柜进行的规 定，在没有安全防范措施的普通实验室操作。 第四，人员配备不严。大量使用缺乏专业知识的研究生和进修人员从事高风险研究，没有对有关人员进行严格的生物 安全知识培训。 第五，健康监测不到位，违反卫生部制定的实验室人员健康监测制度、事故报告制度等规定，对实验室人员出现多次 发热等异常情况没有及时上报，也未采取必要的措施。其中有两位实验室人员出现发烧，一位住院两周竟然没有引起重视，没 有报告。 第六，执行制度不认真，违反卫生部等四部委关于P3实验室实行双人准入的制度，多次出现单人操作。 已经披露的调查结论虽然并不详细，但专业人士称，以上事实足以表明，事故是由实验室管理的“硬伤”造成。 偶然事件？ 正像调查报告指出，此次实验室感染事件应该可以避免。 由于非典病毒是一种具有超强传染力的病毒，所以国家明令要求，非典病毒研究必须在P2(生物安全保护2级)以 上的实验室进行，对于病毒研究专业人员来说这是最基本的常识。 疫情的发展刺激了研究机构和研究人员的积极性，去年SARS爆发之前，我国P3实验室不足10个，但短短一年 里，有专家估计，这个数字已经翻了一番。中国疾病控制病中心病毒所在原有两个P3实验室的基础上又添置了3个，专门用 于SARS研究。而为数不多、但又是实验必需的病毒标本也成了各实验机构争夺的“稀缺资源”。 当时，已经有病毒专家对快速建立起来的P3实验室的管理表示担忧，人们担心，紧急上马的实验室存在安全隐患。 2003年的秋季和冬季，新加坡和台湾的实验室感染事故向中国大陆的实验室发出警告，卫生部立即发出紧急通知 ，要求各地确保开展非典病毒研究工作的实验室生物安全工作万无一失，要求各实验室组织自查自纠工作，进一步排除生物安 全工作中存在的隐患，确保实验人员不感染，确保病毒毒株无实验室逃逸。 随后，有关专家向媒体宣称，“中国非典病毒实验室是安全的。目前，没有一例非典患者是从病毒研究实验室感染的 。” 但最近的调查报告表明，今年2月卫生部领导到中国疾病预防控制中心检查工作，发现了有关实验室的问题，并要求 其提出整改方案并计划给予财力支持，但疾病控制中心没有认真落实。 北京大学医学部一位教授曾经多次进入中国疾病控制中心，他告诉记者，病毒所的管理一直不够严格。比如，毒株本 来要求存放在实验室里专门的保险柜中，并且上锁，但在这里，毒株甚至就放在楼道里。而实验室人员的超员情况非常严重， 据他估计，当时的实验室人员数量是实验室合理负荷量的3倍。 世界卫生组织WHO驻中国代表处发言人沃雷·罗迪亚在北京接受记者采访时说，中国实验室发生的问题不是偶 然事件。 “辞职”了事？ 调查报告的结果明确“病毒病控制所腹泻病毒研究室对此次事故负有直接责任”，卫生部决定，对负有重要领导责任 的中国疾病预防控制中心主任李立明、分管副主任杨晓光分别给予行政记过、记大过处分，并同意其辞去主任、副主任职务； 对负有主要领导责任的病毒病控制所所长阮力、分管副所长董小平和负有直接责任的腹泻病毒室主任王健伟给予行政撤职处分 。王健伟曾是洪涛院士的学生和助手。 作为中国疾病控制中心主任，在5名被处分的工作人员中，李立明受到公众最多的注意。李立明的助手向媒体透露， 李立明将回到他曾经任职的北京大学。对于媒体使用的“引咎辞职”一词，李立明向记者声明，他是“自愿辞职”。 非典期间，李立明曾经是一个颇受争议的角色。在致病原因不清楚的情况下，他代表疾病控制中心宣布，中心的研究 结果表明非典由衣原体引起，但这个结论不久就被推翻。有业内人士认为，疾病控制中心的结论直接影响了当时的卫生部部长 张文康对病情的判断。在医学理论上，对衣原体疾病的控制要比病毒疾病控制容易得多。 当张文康公开称非典病情得到控制时，李立明作为官方机构代表，向世界卫生组织和世人陈述实情，并首次使用“疫 情”二字。在后来的工作中，李立明参与建立了非典传染的监测和统计系统。 一年以后，作为非典病毒实验室感染事故的责任人，他又被推到舆论的风口浪尖。 春季感染事故中更多的细节还没有公布，对于李立明及相关人员的责任追究可能还需要等待详细的调查结果。 北京大学医学部卫生法学教研室副主任王岳分析说，作为管理者，李立明应当对自己管辖的实验室和实验室工作人员 负有管理责任，他也有制定制度和定期检查制度执行情况的义务。 王岳说，在李立明任职期间，如果他履行了制定管理制度，检查并教育工作人员的职责，但由于工作人员违反规定， 违规操作而造成事故，那么事故责任应该主要由违反规定操作的个体承担，李立明应该承担行政责任。 另一种情况是，如果中国疾病控制中心制度不完善，负责人没有尽到管理的义务，李立明就应承担主要责任。对于病 毒泄漏这样损害公共利益的事件，如果情节严重，还应由公诉机关提起对责任人的诉讼，追究刑事责任。 王岳介绍说，除了“渎职”罪名以外，刑法中还有专门针对实验室事故造成病毒扩散行为的刑法条款。刑法第三百三 十一条规定：从事实验、保藏、携带、运输传染病菌种、毒种的人员，违反国务院卫生行政部门的有关规定，造成传染病菌种 、毒种扩散，后果严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。 而目前卫生部对5名人员的处分还属于行政处分。免除职务是行政处分中最严重的一种惩罚。 谁该站上被告席？ 中国疾病控制中心实验室的管理究竟出现了什么问题？ 记者联系已经康复的安徽医科大学宋某，她是这次病毒事故的受害者，但她拒绝了记者的采访要求。而一些与实验室 有关的人员也都讳莫如深地回避了这个问题。 从造成的事故后果上看，中国疾病控制中心病毒所实验室管理的疏漏不止一处——从工作人员把毒株从P3实验室中 拿出，到腹泻病毒实验室跨专业操作实验项目，再到实验室人员的健康状况的监测，几乎每一个环节都处于无人把关的状态。 李立明在非典爆发后亲自主持建立起非典监测报告系统，并负责非典确诊病例的数据统计，但就在他管理的机构里， 属于高危人群的实验室人员的健康状况却没有监测。 中国的公共卫生系统再一次得到反省的机会，但是，我们已经为这样的机会付出了生命的代价。 李立明辞职后，人们开始追问更多公共卫生事故中官员应该承担的责任。民间社团“爱知行”的负责人万延海表示： 在我国一系列公共卫生灾难中，少有卫生官员为人民健康承认责任。比如，1990年代早中期，中国出现因卖血导致艾滋病 流行的危机，而当时的卫生官员目前依然担任要职。万延海说：“我们呼吁这些卫生官员向李立明先生学习，勇敢地辞去自己 的职务。” 引咎辞职只能表明官员的一种“姿态”，是官员向民众承认自己过失的一种形式，法学学者郭光东指出，从法纪规定 的归责程度看，引咎辞职甚至还不如警告严重。“丢官”只是第一步，官员问责不能停留在法律程序之外。 相关专题：新民周刊 | |||||||||
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