中国新闻周刊：医疗体制改革需要财政转型

　　这已是本刊连续第三期在“新论”栏目中话题论及医改问题，皆因此问题关系国计民生实在是太大了。

　　医疗体制改革，在每一个领域、每一个环节，都涉及到医疗福利责任的分属、医疗资

源的配置等问题。因而，归根到底，是一个财政问题。

　　在计划经济时代，城镇的医疗福利与服务体制是由政府财政支撑的。而90年代之后进行的医疗体制改革，一个总体倾向就是政府逐渐减少自己对医疗福利保障的财政责任。一方面，取消了部分人所享有的免费医疗待遇，即使仍然享受这一福利者，个人也必须承担一部分支出。另一方面，对于公共医疗服务机构，政府也减少了财政支持的力度。

　　因此，过去十几年间，在全社会卫生总费用的构成中，政府投入所占比例逐年下降。卫生事业费占财政总支出的份额由1980年的2.4%下降到2000年的1.71%，1990年，卫生总费用的投入中有25%由政府投入，到1995年已经下降到了17%。

　　政府的作为还不仅如此。除了投入总量减少之外，投入结构也存在严重偏差。政府的投入中，用于公共卫生的比例明显过低且呈下降趋势：1990年，政府的卫生支出中只有19%用于公共卫生；到1995年，这个数值甚至下降到12%。卫生部长高强也承认，在公共卫生支出方面，中国属于世界最低一档，非洲最穷的国家都比中国的人均卫生支出高出一倍。近年来频繁发生的公共卫生危机事件，比如SARS危机、疫苗危机以及其他突发性传染病控制危机，都是公共卫生投入不足的显示。

　　政府的资金没有投入公共卫生领域，而是投入到普通医疗服务领域。从1979年到1998年这20 年间，全国预防保健机构增加了16.8%，而同期医疗机构的增长幅度为77.6%，高于预防保健机构增长幅度50多个百分点。而投入到医疗服务机构上的资金，又同样存在严重偏差：财政资金没有投入到贫穷落后的农村，相反，大部分资金投入到城市的大型医疗机构中。有人提出了两个80%的估计数字：1998年至2003年，各级财政对卫生投入的80%集中在城市，其中80%集中在城市大医院。

　　现在人们断言医疗市场化改革已经失败，这是不准确的。如果说，过去若干年的医疗体制改革失败了，那么，其责任不在于市场化，而在于政府试图推卸其在医疗卫生领域中的财政责任，在于政府的财政安排陷入重大的结构性失衡状态。今天对此进行反思，一个重要的维度就是思考与医疗卫生相关的财政问题。

　　种种迹象表明，医疗体制改革面临重新确定方向的问题。但这个问题，已经不再是医疗卫生部门可以应对的事情，由于涉及到财政问题，因而，它已经成为一个政治问题。现在整个社会、尤其是政府决策者所面临的问题是：在经济已经初步市场化、社会已经比较多元化的时代，是否应当建立由政府承担主要财政责任的社会福利保障制度？政府应当对于这一福利保障制度承担多大的财政责任？

　　而在考虑这些问题时，必须面向公众，以民意为依归。政府已经提出了建立公共财政的理念。而所谓公共财政，归根到底，就是由民意主导的财政。政府的财政收入，既然是由人民同意而授予政府的，则对这些财政资金如何使用，当然要以民意为指南。

　　考察当下的公众舆论和民意，并依据现代政府治理的基本原则，整个社会似乎已经形成了这样一些共识：政府应当公平地为全体国民提供某种程度的医疗福利保障；对于公共卫生服务，政府应当提供全部责任，包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等；对于普通医疗服务，政府应当提供某种形式和程度的补贴，尤其对那些面向贫穷群体的医疗机构提供某种补贴，这种补贴应当致力于雪中送炭而不应是锦上添花。这样的财政责任，相对于西方现有的福利制度，已经相当克制，但对于中国各级政府来说，不是一个轻松的责任，尤其是在政府的财政原则没有转型之前。

　　但是，考虑到目前各级政府、尤其是中央政府的财政收入状况，可以说，政府承担医疗保障的财政责任的难题不在于政府的财政能力，而在于政府的政治意愿，以及保证这种意愿变成财政预算的程序。

　　目前的财政支出结构是否合理，财政专家可以争论。但可以确定一点，受制于财政安排的决策程序，其结构未必与民意完全契合。现在的财政预算制度，党政机关在财政决策中发挥着决定性作用，而作为民众选举产生之各级人大及其常委会，则更多地只是对党政机关已确定的预算案做一个确认。这样，民意就无从导入财政预算编制过程中，而变成预算案，相反，其中主要体现的是行政官员的意志。而官员们所追求的目标，与民众的目标之间存在某种偏差。受GDP政绩观的驱动，政府官员喜欢将财政资金投入到那些能够带来GDP的方向上，而对那些不能产生GDP的领域，则相当消极，即使民众希望政府在这方面增加投资。

　　医疗体制改革能否成功，取决于财政能否真正实现转型，成为民意主导的公共财政。我们建议，作为一个开端，全国人大应对目前医疗体制改革的现状进行调查，并将相关民意体现到明年的政府财政预算中。

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