中国新闻周刊：医疗服务体系应走向社会化

http://www.sina.com.cn 2005年08月13日16:47 中国新闻周刊

　　本刊已经指出，人们看不起病的主要原因是过去十几年来的“医疗福利制度改革”，使得大量城镇人口的福利保障水平下降，甚至完全丧失保障，而农民和新市民也享受不到国家医疗福利。

　　但是，民众看不起病还有另一个原因，即医疗费用增长过快――近8年来，医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长13%和11%，大大高于居民人均收入增长幅度。

　　而目前，90%的医疗资源集中于公立医院。因此，从某种角度和意义上可以说，导致医疗费用急剧上涨的“祸首”就是公立医院。

　　明乎此，则当政府官员、专家学者提出应总结计划经济时代的经验、应停止市场化、建立由政府主导的、以公立医院为主体的医疗保障体系的时候，人们似有必要保持某种怀疑。

　　医疗服务尽管是公益性的，但在既定资源的约束下，公益服务的供应也应当讲求效率。过去若干年的事实已经证明，目前的公立医院是效率不高的。经济学理论可以证明，纯粹的公立医院就像国有企业一样，只不过在医疗费用完全由政府承担的时代，人们不会注意到这一点。

　　当初决策者之所以进行医疗制度改革，正是因为财政无法承担公立医疗机构低效率运行之累。

　　但改革方向却存在重大偏差。一个偏差是政府推卸民众医疗福利的负担，另一个偏差是，医疗服务体系的改革指向了商业化，而非市场化。

　　商业化跟市场化不是一回事。

　　“商业化”是指公立医疗机构引入赢利性企业的经营管理机制，运行目标明确地转向追求利润；而“市场化”是指开放市场，监管机构将原来由国有资本垄断的市场，向民营资本或外资开放。按照这样的定义，近些年来医疗服务体系的市场化进展极为有限，真正突飞猛进的是公立医院转向商业化运营。

　　由于政府减少了对公立医院的行政事业拨款，医院不得不自行筹措资金。为此，医院以追逐利润为其主要目标，主要经营策略，就是借助垄断地位抬高药品与服务的价格。恰在此时，越来越多的人不得不自费看病，于是，整个社会就产生了一种看不起病的强烈感觉。

　　那么，下一步如何改革？我们认为，医疗服务体系改革的方向不是国家化，也不完全是市场化，更不应该是商业化。正确的方向应该是社会化。

　　社会化包含两层含义：

　　其一，社会化强调医疗服务的社会性，也即公益性。但公益性服务未必一定得由政府提供。社会自身就可以为自己提供公益性服务。这种提供方式有两种，一种是狭义的公益慈善性医疗机构。比如，国际狮子会已在中国设立分会。我们可以设想，假如政府采取合理的激励措施，会有一些民间慈善机构创办公益性医院，为某些群体提供免费或低价服务。西方最古老、也最重要的医院，都是由宗教组织设立或由私人捐助设立的。问题在于，目前政府对于民间从事慈善公益事业尚限制多多。

　　社会化的另一种提供方式，当然是市场化，即私人、民营企业进入医疗服务市场，以及部分公立医院改制成为民营医院。除了鼓励社会资本开设普通医疗机构之外，政府应当鼓励医生个人或合伙在城市、乡村社区开办私人诊所，为民众提供家门口的基本医疗服务。

　　目前的问题是，卫生部门同时又是公立医院的主管部门，则它对私营医院的监管，就很难说是中立的、公平的。这从根本上决定了，民营医院不可能获得宽松的发展环境。卫生部长高强最近就指出，卫生部门将公立医院定为非营利性，享受政府补贴和免税政策，而对服务收费又失于监管；将民营医院定为营利性，照章缴税，又不给补贴，这使民营医院难以与公立医院开展公平竞争。

　　因此，医疗服务体系改革必定要伴随着医疗服务监管制度的再造。目前，北京市海淀区将公立医院从卫生部门中剥离出来，交给新成立的公共服务委员会管理。这样的管理架构值得推广，它有助于形成一种更为合理的医疗服务监管模式――卫生部门较为超脱，可在公立医院与私营医院之间公平地监管。

　　其二，除了上述慈善公益性及私营赢利性医院之外，政府当然需要保留部分公立医院。但是，这些医院目前实行的政府化的管理模式，也应当进行社会化改造。

　　另一方面，最近几年来，政府投入仅占医院总收入的8%左右，其余收入均来自向公众收费，因而公众有理由、有权力对这些收入予以控制，以保证这些医院高效率地使用这些资金，维护医院的公益性质。因此，公立医院应当由公众参与管理。

　　可考虑的一种方法是：为目前的公立医院设立一个社会化的控制机制，也即，每家医院设立一个理事会，其成员应包括其所服务社会的普通民众代表、律师或学者，由他们对医院的重大事项进行决策，并与政府主管部门共同负责遴选医院管理层。