药价虚高为何难以突破 四大机制驾驭药品运行

　　王仕军

　　药品是一种特殊的生活必需品，药价的高低关涉亿万百姓切身福祉。从上个世纪90年代以来，“药价虚高”一直困扰我国。国家有关部门采取各种措施祛除药价虚火，据不完全统计，近10年，我国已先后17次降低药品价格，涉及800多种化学药品和300多种中成药，平均降幅高达15%；但药价依然虚高，以至于老百姓对药价降低的政策信息已经麻痹。药品价

格为何难降？笔者认为，它是在现有的药品生产、医疗、医保、药品流通、药品监管等体制条件下，有关利益群体博弈而形成的一种必然宿命。

　　四大机制驾驭药品运行

　　药品从厂家生产到最后消费的过程主要牵涉四大体制，分别是药品生产体制、药品流通体制、医疗服务和医疗保险体制及药品监管体制。

　　从药品生产体制看：我国的现行药品生产体制是一种市场主导体制，各种所有制形式的企业都可参与其中。企业是独立的商品生产者和经营者，除部分药品国家还实行指导价外，大部分都由企业自主定价。我国药品生产领域的主要特点可用“一小、二多、三低”来概括：“一小”指大多数生产企业规模小。据统计，目前我国6000多家医药生产企业中，近90%为小型企业。“二多”指企业数量多，产品重复多，仅是土霉素全国就有近百家企业生产。“三低”指大部分生产企业产品技术含量低，新药研究开发能力低，管理能力及经济效益低，目前仍以引进仿制为主。结果大部分药品出现了供过于求，从而使药品市场成了典型的买方市场。

　　从药品流通体制看：市场机制发挥的作用进一步加大。目前全国共有各类药品批发企业近17000家，大多数属于中小型企业，年销售额超过5000万元人民币的企业不超过5%，竞争激烈。我国药品零售市场也已放开，除了大量平价药店，同时允许外资进入。但药品零售环节，医疗机构的销售额仍然占到80%，这是因为平价药店销售的主要是一些常用的非处方药，处方药必须由

　　从医疗服务和医疗保险体制看：我国的医疗服务体制总体上还是一种政府主导的、“以药养医”为主要特征的体制。首先，国有医疗机构拥有全国90%以上的医疗资源，民营医院和外资医院的比重不高。其次这个体制允许“以药养医”，在压低医疗服务价格和减少对医院财政投入的情况下，医院可以在药品进价基础上加价15%卖给患者。据有关统计，目前国家对医院的财政支持仅占医院年运行费用的15%，医院的收入中有55%以上来自药品，医院的生存和发展在很大程度上取决于药品的收入。经过近十年的改革和建设，我国医疗保障已经初步基本实现了体制转轨和机制转换，完成了从原来公费医疗和劳保医疗的福利型向社会医疗保险型的转轨。目前的主要问题：一是医疗保险覆盖范围很小。第三次国家卫生服务调查结果显示：近80%的农村人口和50%的城市人口———亦即全国近75%的人口在遭遇疾病风险时无法得到政府的扶助。二是管理服务社会化水平低。这与我国网络化建设滞后有关，相关环节不能联网而各自独立，程序繁琐。同时因医疗保险机构中的医疗专业人员缺乏，也不能对患者住院费用给出科学的评估。

　　从药品监管体制看：1998年政府机构改革中，建立了国家药品监督管理局，集中了原来分散在卫生部、中药管理局、国家医药管理局中的药品监管职能。2000年，国务院又决定成立职能集中的地方药品监督管理机构，并实行垂直管理。药品监督管理机构逐步由专业经济管理部门向行政执法部门转变，在管理内容、对象和方式上进一步与市场经济的要求相适应。但药监部门无权监管药品的生产、价格、广告，无权监管利用药品经营发生的各种违法行为。于是2002年国务院在国家药品监督局的基础上成立了国家食品药品监督管理局，监管的内容进一步拓展。但药价最高限制权在

　　三大群体博弈药品价格

　　在上述宏观体制背景下，药品运行的利益相关者围绕着药价展开了博弈，致使药价成了一个“死结”难以解开。我们将有关利益群体划分为三类，他们各自的理性考量如下：

　　“挺高派”———“药价虚高”的坚定维护者，主要是药品零售者、批发者、生产者。药品零售者在我国有医疗卫生机构与平价药店。对前者来说，药价降低将直接影响其经营收入和运转，出于利益最大化的考虑，它有两个选择：一是提高服务的质量和水平，吸引更多患者来就诊，这意味着医疗机构工作量的加大；二是利用自己的垄断地位规避药品降价，转嫁由药品降价带来的利益损失，既可以压低药品的进价，也可以给患者价格更高的替代药品。这就是为什么一种药品在国家明令降价后，很快就在医院药房消失的原因。对平价药店来说，他们的优势就在于价格较低，药品降价将削弱他们的优势；同时，患者不可能储购大量药品，使得他们即使“薄利”也不见得“多销”。他们的选择往往也是减少此类药品的进货，而多进价格更高的替代药品。

　　对药品批发商来说，药价高则运转顺利，低则生存困难。药价降低将进一步压缩他们的利润空间。医药流通企业目前的毛利率为5-6%，利润率在3-4%。而根据全国医药商业协会统计，医药流通行业利润率仅为0.74%，费用率则高达8.75%。药价降低将进一步压缩他们的利润空间。

　　药品生产商由于竞争激烈，在与批发商和医疗机构的谈判中处在劣势地位，不能转嫁降价带来的损失。他们“两面受敌”：一面是药品价格下调，另一面是生产成本上涨，生存和发展举步维艰。因此，在今年6月有关第17次药品降价政策措施即将出台的消息公布后，就有24家医药行业协会上书求情，理由是：很多药厂已经陷入生存窘境，如果药价降幅太大，不啻雪上加霜。面对一再降价的压力，不少企业走上了规避降价的“歪路”：一是停产降价药品；二是通过改变包装、规格、剂型等做法将老药变成“新药”；三是给“新药”申报一个几倍于老药的价格。

　　上述三者利益关系紧密相连，很容易就形成力挺药品价格高企的“价格同盟”。

　　“倒高派”———“药价虚高”的坚定反对者，主要是患者。他们也是“药价虚高”的直接承担者和最大受害者，尤其是那些没有任何医疗保险的患者。卫生部今年3月公布的《第三次全国卫生服务调查》显示，我国居民平均每次门诊费用在2003年达到了108.2元，比1998年增长了57.5%，而每次住院费用上涨了76.1%，远远快于居民收入的增长速度。为此，我国约有48.9%的居民选择有病不就医，29.6%应住院而不住院。他们深恶痛绝，却因为是一个松散的群体，加之掌握的资源有限，难以对“药价虚高”进行有力地、直接地抵制。百姓最大的愿望是政府有关部门采取有效措施祛除药价虚火，却是年年盼望、年年失望。药品的总体价格不降反升，大大加重了他们的负担，以至很多人患上所谓的“药品降价麻痹症”。

　　“两难派”———“药价虚高”的两难行动者，即政府有关部门。他们处在一个尴尬境地：其一，面对汹汹的舆情，政府自然不能无动于衷，解决看病贵、看病难，是义不容辞的责任；其二，若要彻底解决这一问题，又面临巨大困难：首先，要解决“药价虚高”的问题，就必须先解决“以药养医”的难题，而这需要大量的财政投入。有数据显示，如果停止“以药养医”，改以财政补助，那么政府要为全国的医院增加40%-50%的投入！从目前国情来看，这几乎不可能。其次，很多地区医药行业都是支柱产业，是政府的重要税收来源，药品大幅度降价更直接导致政府自身运转的困难。再次，若大幅度降低药价带来医药行业部分企业破产倒闭的话，如何应对由此带来的债务以及工人下岗、失业等善后问题，地方政府也不得不认真考虑；最后，政府要完善一系列的制度安排、强化监管能力，也要投入成本，并且面临着有关专业人才缺乏的难题，要解决上述问题决非一日之功。

　　综上所述，就不难理解“药价虚高”为什么解决起来难以取得突破了。然而，目前我们正处于理性的认识与现实的约束相抵触的困境中，需要做的事还很多。■

　　相关专题：《决策》杂志