作者：王东仁
不知是有意还是巧合，中央电视台两大新闻栏目最近几天关注了同样一个问题：医保。《新闻调查》调查了位于咸阳的陕西省核工业215医院，虚开多报，以返还患者现金的方式，骗取医保金的问题，《焦点访谈》则揭露了安徽蚌埠市传染病医院以编造病历假住院的方式，再返还参保人钱，骗取医保金。
除此之外，以前经媒体揭露的事实还有：非医保病人拿别人的医保卡，医院照收不误；医院区分是否医保病人，以决定是开大处方还是小处方；在医院里泡脚、美容、购买化妆品，医院给换个名目，就可以在医保基金报销……这一切都指向同一个问题：医保基金管理，这是怎么了？
不作道德的拷问，我们需先明确一点：事出皆有因。内因，是利益的驱动；外因，则是制度的漏洞。有驱动，有漏洞，两者配合，结出骗保恶果几乎是必然的。
先说这内因。无论是央视揭露的这两件事，还是笔者所举事例，皆可归结为一点，那就是医院和患者结成了利益的同盟。这就怪了，不是都说医患关系紧张吗，怎么又结成了利益同盟了呢？其实，这一点都不难理解。对社会结构的分析表明：不同的群体在有些问题上对立，而在另一些问题上结盟，是正常社会应当存在的现象。因此，当医患是一对一的关系时，两者由于信任基础的逐步丧失可能产生对立，但是，当他们共同面对第三方——医保基金管理机构，而且可以分享利益时，便有可能结成同盟。
注意，我这里说的是有可能，而不是必然，这就关涉到我要说的第二方面，即事情的外因，也就是体制的漏洞。这又可以分为两点。
其一，是统帐结合的帐户管理方式，埋下了参保人与医院合谋骗保的隐忧。按照我们国家现行办法，医保基金实行个人账户和社会统筹相结合，小病用个人账户，大病靠社会统筹。现在的问题是，虽然说人吃五谷杂粮没有不生病的，但生病毕竟是一个偶发性很强的事情，那么，对于那些身体健康的人来讲，个人账户的钱不断积累的却没法花。在这种情况下，产生把这个钱用掉的想法是很自然的。比如用来泡脚，或者让家人用一下。就此有专家指出，制度可以这样设计：个人账户的资金积累到一定数额，可以把一部分钱取出来。这样的话，个人账户的钱无论怎么积累，都是自己可以自由支配的，也就用不着烧包去泡脚了。
其二，是现有的监管方式是否有效？从暴露的种种问题看，这很值得担忧。按照国际上比较成熟的经验，主要是设立三种外部监督制度，即劳动和保障部门与财政部门的行政监督，审计部门的审计监督，由用人单位代表、医疗机构代表、工会代表及有关专家组成的监督机构。这样的监督形式，有赖于经办机构独立于政府部门。而目前我们的医保经办机构隶属于各级劳动保障部门，外部监督很难有效的形成和发挥。
所以，如何化解医患合谋和加强监管，已成了医保基金管理必须面对的问题。
