新闻中心新浪首页 > 新闻中心 > 国内新闻 > 南都周刊专题 > 正文

阿诤:全民医保并非不可能


http://www.sina.com.cn 2006年09月30日11:59 南都周刊

  阿诤

  (前言)生存权是维持生命的存续,健康权是保障生命的质量。在这两个方面,老百姓是没有退路的。因此,他们的健康问题必须由政府承担起基本保障的责任。医改的方向应该是以人为本,所有的人都免不了生病,那就要为所有人的健康问题去改革。

  一

  近日里,因为政府有关部门抛出一个“医改新方案”的试探性气球,使热闹了一年多但最近似乎有些沉寂的医改话题再次掀起新高潮。围绕是否采用“英国模式”的争论,乃是公众关注的焦点之一。

  我写过几篇文章力挺“英国模式”,着重点是在倡议“全民医疗服务”。关于英国模式本身我已经写了不少介绍的文字,但看了一些评论,还想再补充几句:对于“模式”这个词,我们恐怕还应有个正确的理解。将某一种制度安排归为一种模式,一定是这种制度有着与众不同的特点,尤其是用来和别的“模式”相比较时。英国模式最基本的特点是全民医疗服务——政府免费向所有的公民提供必要的医疗服务。这与主要是以社会保险方式提供医疗保障的“德国模式”和主要是以私人保险方式提供医疗保障的“美国模式”是截然不同的。英国模式是具有一定代表性的,譬如印度、香港等国家和地区,采用的都是英国模式。

  有人说,印度和我们一样是发展中国家,也实行全民医疗服务,我们可以学习“印度模式”。这是一种误会。我们说一种模式,并不是指某个国家具体的医疗保障制度,而是指抽象出来的一些具有代表性的特点。社会政策或社会保障理论对医疗保障制度的概括,就是“英国模式”、“德国模式”和“美国模式”。如上所说,印度也是采用英国模式。至于有人担心的“照搬”,可能也多余。中国人学习国际经验其实很少“照葫芦画瓢”,窃以为应该担心的倒是会不会在“学习”的过程中把应该学的东西给“国情”掉了。

  二

  也有人提出,不必学英国模式,中国过去的公费医疗和劳保医疗就不错,稍加修改,就能成为一个好制度。这话还是有问题:中国医疗制度存在的问题由来已久,不然毛泽东为什么要责骂“城市老爷

卫生部”呢?现在
医疗体制
和医疗保障所存在的问题,有些是近十几年来“产业化”、“市场化”的误导所造成的,但不是全部。一个深层次的问题是,普通老百姓的“健康权”,可能在中国还从来没有被放在一个与之重要性相称的位置上。

  过去的公费医疗和劳保医疗是建立在计划经济的基础上的,且不说这种制度从来都不是一个面向全民的制度,最后还与计划时期的“单位制”相结合,成为一种以“单位(企业)责任制”为特点的制度,这也就决定了其必定难以为继而走向解体。问问现在的老职工,多少人手里还有当年企业欠下的医药费,这样的制度值得我们怀念吗?

  要说制度设计的理念,可能后来出现的情况也不是保险制度的最初设计者所能预料到的。但是,社会保险制度的一个基本点就是其必须要与充分就业联系在一些。所有的人都就业,就意味着所有的人都可以由用工单位(雇主)和劳动者自己(雇员)来缴纳保险费。但是,中国目前的情况恰恰是做不到所有的人都就业,实行这种制度,就会出现很多的例外,失业者怎么办?失地农民怎么办?农民工怎么办?中国企业现有的各种所有制,由于上述问题纠葛在一起,难以理清头绪。

  以上所述,也是我不主张以德国模式来重构中国医疗保障制度的论据之一。以社会保险为特点的德国模式在中国实施,也会碰上这些目前还难以逾越的障碍,难以达到“全民共享”的目标。声明一下,如果有人提出方案,可以用社会保险的方式达到“全民共享”的目标,我一定不反对。

  三

  从社会政策的角度来讲,医疗和健康政策也是一项非常重要的社会政策。因为健康保障是公民的一项基本权利,同时也是政府的一项基本责任。社会领域有6项公民基本权利,即生存权、健康权、受教育权、工作权、居住权和财产拥有权。从马斯洛的“需求层次论”来看,健康权和生存权一样,都属于最低层次的生理需求——生存权是维持生命的存续,健康权是保障生命的质量。在这两个方面,老百姓是没有退路的。

  因此,他们的健康问题必须由政府承担起基本保障的责任。医改的方向应该是以人为本,所有的人都免不了生病,那就要为所有人的健康问题去改革。所以,只有全民医疗服务是符合这个大方向的。但是,有人拿现行医疗保险制度的人均支出来说事,现行制度的开支是每人每年1000元,13亿人,就是1.3万亿,差不多是2005年财政收入的42%。“全民”有可能吗?

  国外有学者提出了“绿洲定律”,将参加了保险的人比作沙漠中的绿洲,没有参加保险的人比作荒漠,荒漠是要不断侵蚀绿洲的。现在中国只有1亿人有医疗保险,然而利用医疗保险的人肯定远远超过1亿。所以,年人均支出1000元绝对是个虚数。只有“全民”了,也就是全都是“绿洲”了,“沙尘暴”才会被消灭。

  此外,全民医疗服务可以抑制医院的赢利动机,

药价的虚高、检查手段的滥用等等一系列现在看来不合理的收费得到控制,那又会省下多少钱来呢?还有,社区医疗卫生服务中心的合理布局和中国传统医药的开发利用,也是降低医疗服务成本的有效手段。总之,解决“看病贵、看病难”,不是做不到的事情,只是我们必须用心去做。

  四

  综上所述,我们试图描绘一下新的医疗保障的制度安排。这个体制可以分为三个层次:有专家提出了“三重保障”的设想,即基本医疗服务保障制度+社会医疗保险制度+商业医疗保险。这是有道理的。

  从目前中国的国情看,在基本医疗方面由免费服务承担起来之后,再以社会保险的方式来应对“大病”风险,可以分担基本医疗服务的负担和减轻税收的压力。当然,如有一部分人还嫌不够,还可以再加上商业保险。这样的制度设计可能使全民医疗服务更容易实现。

  老百姓自然就又得再交一份钱,说穿了,交税和交费其实都一样,羊毛总得出在羊身上,关键的问题是怎样用得更有效率。至于得交多少?现在广州市番禺区和浙江省义乌市都在搞城乡一体化的大病保险,可以作参考。番禺是每人每年交60元,出险时最高可享受20000元的大病保险金。义乌市则是每人每年交36元或240元,出险时最高可享受30000元或48000元的大病保险金。要是一个省统一实施,费用就有可能再往下降,或者是最高保额再往上提。

  相关的问题还有医疗卫生体制的改革,建议也分三个层次,第一个层次是社区健康服务中心,第二个层次是公立医院系统,第三个层次是私立医院。

  第一个层次是在社区,现在的健康问题是社会环境和生活方式的问题,所以在最贴近居民生活的社区建立一个健康服务中心是非常重要的。我们不是要在社区中再建一个坐等病人上门的医院,而是一个提供建立健康档案,宣传健康知识、定期检查身体、治疗常见疾病、转介疑难病症、预防传染疾病等一揽子服务的健康中心。不要把公共卫生和治疗疾病截然分开,在基层这些任务是无法分开的,只有整合起来才能达到“整体大于部分之和”的整体效应。在基层建立为所有居民服务的社区中心意义重大,因为可以大大降低医疗成本,只有这样,“全民”的目标才可能实现。

  第二个层次,要建立不以赢利为目的的公立医院体系。公立医院要向治大病,管住院,向疑难病症、手术治疗等专业化的领域去发展,并不断努力钻研、提高医疗技术。在这方面,政府要加大投入。一是要光明正大地解决医护人员的收入问题,二是要改善健康服务和医疗、药物科研的大环境。

  第三个层次,还要有一个“私立”的空间,可以向满足各种高层次需求的方向去努力。现在有钱人愿意花更多的钱得到更好的服务,这可以通过私立医院、私人诊所这样一个体系去提供。但有一点很重要,不能用国有资产去开设满足高层次需求的高档医院。

  阿诤

  本名唐钧。1948年生。1996年毕业于香港理工大学应用社会科学学系,硕士。曾任民政部社会福利与社会进步研究所社会保障研究室主任。现任中国社会科学院社会学所研究员,社会政策研究中心秘书长。从1986年开始从事社会保障和社会政策研究,发表有关社会保障和社会救助、社会福利服务方面的论文和研究报告300多万字。

  相关专题:南都周刊 


发表评论 _COUNT_条

爱问(iAsk.com)

 【评论】【收藏此页】【 】 【多种方式看新闻】 【下载点点通】【打印】【关闭
 


新闻中心意见反馈留言板 电话:010-82612286   欢迎批评指正

新浪简介 | About Sina | 广告服务 | 联系我们 | 招聘信息 | 网站律师 | SINA English | 会员注册 | 产品答疑

Copyright © 1996-2006 SINA Corporation, All Rights Reserved

新浪公司 版权所有