阿诤：全民医保并非不可能

　　阿诤

　　(前言)生存权是维持生命的存续，健康权是保障生命的质量。在这两个方面，老百姓是没有退路的。因此，他们的健康问题必须由政府承担起基本保障的责任。医改的方向应该是以人为本，所有的人都免不了生病，那就要为所有人的健康问题去改革。

　　一

　　近日里，因为政府有关部门抛出一个“医改新方案”的试探性气球，使热闹了一年多但最近似乎有些沉寂的医改话题再次掀起新高潮。围绕是否采用“英国模式”的争论，乃是公众关注的焦点之一。

　　我写过几篇文章力挺“英国模式”，着重点是在倡议“全民医疗服务”。关于英国模式本身我已经写了不少介绍的文字，但看了一些评论，还想再补充几句：对于“模式”这个词，我们恐怕还应有个正确的理解。将某一种制度安排归为一种模式，一定是这种制度有着与众不同的特点，尤其是用来和别的“模式”相比较时。英国模式最基本的特点是全民医疗服务——政府免费向所有的公民提供必要的医疗服务。这与主要是以社会保险方式提供医疗保障的“德国模式”和主要是以私人保险方式提供医疗保障的“美国模式”是截然不同的。英国模式是具有一定代表性的，譬如印度、香港等国家和地区，采用的都是英国模式。

　　有人说，印度和我们一样是发展中国家，也实行全民医疗服务，我们可以学习“印度模式”。这是一种误会。我们说一种模式，并不是指某个国家具体的医疗保障制度，而是指抽象出来的一些具有代表性的特点。社会政策或社会保障理论对医疗保障制度的概括，就是“英国模式”、“德国模式”和“美国模式”。如上所说，印度也是采用英国模式。至于有人担心的“照搬”，可能也多余。中国人学习国际经验其实很少“照葫芦画瓢”，窃以为应该担心的倒是会不会在“学习”的过程中把应该学的东西给“国情”掉了。

　　二

　　也有人提出，不必学英国模式，中国过去的公费医疗和劳保医疗就不错，稍加修改，就能成为一个好制度。这话还是有问题：中国医疗制度存在的问题由来已久，不然毛泽东为什么要责骂“城市老爷

　　过去的公费医疗和劳保医疗是建立在计划经济的基础上的，且不说这种制度从来都不是一个面向全民的制度，最后还与计划时期的“单位制”相结合，成为一种以“单位(企业)责任制”为特点的制度，这也就决定了其必定难以为继而走向解体。问问现在的老职工，多少人手里还有当年企业欠下的医药费，这样的制度值得我们怀念吗？

　　要说制度设计的理念，可能后来出现的情况也不是保险制度的最初设计者所能预料到的。但是，社会保险制度的一个基本点就是其必须要与充分就业联系在一些。所有的人都就业，就意味着所有的人都可以由用工单位(雇主)和劳动者自己(雇员)来缴纳保险费。但是，中国目前的情况恰恰是做不到所有的人都就业，实行这种制度，就会出现很多的例外，失业者怎么办？失地农民怎么办？农民工怎么办？中国企业现有的各种所有制，由于上述问题纠葛在一起，难以理清头绪。

　　以上所述，也是我不主张以德国模式来重构中国医疗保障制度的论据之一。以社会保险为特点的德国模式在中国实施，也会碰上这些目前还难以逾越的障碍，难以达到“全民共享”的目标。声明一下，如果有人提出方案，可以用社会保险的方式达到“全民共享”的目标，我一定不反对。

　　三

　　从社会政策的角度来讲，医疗和健康政策也是一项非常重要的社会政策。因为健康保障是公民的一项基本权利，同时也是政府的一项基本责任。社会领域有6项公民基本权利，即生存权、健康权、受教育权、工作权、居住权和财产拥有权。从马斯洛的“需求层次论”来看，健康权和生存权一样，都属于最低层次的生理需求——生存权是维持生命的存续，健康权是保障生命的质量。在这两个方面，老百姓是没有退路的。

　　因此，他们的健康问题必须由政府承担起基本保障的责任。医改的方向应该是以人为本，所有的人都免不了生病，那就要为所有人的健康问题去改革。所以，只有全民医疗服务是符合这个大方向的。但是，有人拿现行医疗保险制度的人均支出来说事，现行制度的开支是每人每年1000元，13亿人，就是1.3万亿，差不多是2005年财政收入的42%。“全民”有可能吗？

　　国外有学者提出了“绿洲定律”，将参加了保险的人比作沙漠中的绿洲，没有参加保险的人比作荒漠，荒漠是要不断侵蚀绿洲的。现在中国只有1亿人有医疗保险，然而利用医疗保险的人肯定远远超过1亿。所以，年人均支出1000元绝对是个虚数。只有“全民”了，也就是全都是“绿洲”了，“沙尘暴”才会被消灭。

　　此外，全民医疗服务可以抑制医院的赢利动机，

　　四

　　综上所述，我们试图描绘一下新的医疗保障的制度安排。这个体制可以分为三个层次：有专家提出了“三重保障”的设想，即基本医疗服务保障制度+社会医疗保险制度+商业医疗保险。这是有道理的。

　　从目前中国的国情看，在基本医疗方面由免费服务承担起来之后，再以社会保险的方式来应对“大病”风险，可以分担基本医疗服务的负担和减轻税收的压力。当然，如有一部分人还嫌不够，还可以再加上商业保险。这样的制度设计可能使全民医疗服务更容易实现。

　　老百姓自然就又得再交一份钱，说穿了，交税和交费其实都一样，羊毛总得出在羊身上，关键的问题是怎样用得更有效率。至于得交多少？现在广州市番禺区和浙江省义乌市都在搞城乡一体化的大病保险，可以作参考。番禺是每人每年交60元，出险时最高可享受20000元的大病保险金。义乌市则是每人每年交36元或240元，出险时最高可享受30000元或48000元的大病保险金。要是一个省统一实施，费用就有可能再往下降，或者是最高保额再往上提。

　　相关的问题还有医疗卫生体制的改革，建议也分三个层次，第一个层次是社区健康服务中心，第二个层次是公立医院系统，第三个层次是私立医院。

　　第一个层次是在社区，现在的健康问题是社会环境和生活方式的问题，所以在最贴近居民生活的社区建立一个健康服务中心是非常重要的。我们不是要在社区中再建一个坐等病人上门的医院，而是一个提供建立健康档案，宣传健康知识、定期检查身体、治疗常见疾病、转介疑难病症、预防传染疾病等一揽子服务的健康中心。不要把公共卫生和治疗疾病截然分开，在基层这些任务是无法分开的，只有整合起来才能达到“整体大于部分之和”的整体效应。在基层建立为所有居民服务的社区中心意义重大，因为可以大大降低医疗成本，只有这样，“全民”的目标才可能实现。

　　第二个层次，要建立不以赢利为目的的公立医院体系。公立医院要向治大病，管住院，向疑难病症、手术治疗等专业化的领域去发展，并不断努力钻研、提高医疗技术。在这方面，政府要加大投入。一是要光明正大地解决医护人员的收入问题，二是要改善健康服务和医疗、药物科研的大环境。

　　第三个层次，还要有一个“私立”的空间，可以向满足各种高层次需求的方向去努力。现在有钱人愿意花更多的钱得到更好的服务，这可以通过私立医院、私人诊所这样一个体系去提供。但有一点很重要，不能用国有资产去开设满足高层次需求的高档医院。

　　阿诤

　　本名唐钧。1948年生。1996年毕业于香港理工大学应用社会科学学系，硕士。曾任民政部社会福利与社会进步研究所社会保障研究室主任。现任中国社会科学院社会学所研究员，社会政策研究中心秘书长。从1986年开始从事社会保障和社会政策研究，发表有关社会保障和社会救助、社会福利服务方面的论文和研究报告300多万字。

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