东方早报：新医改方案可能遭遇现实难题

　　作者：童大焕

　　继国务院有关机构披露“我国医疗改革工作基本不成功”之后，8月3日，卫生部官方网站全文公布了卫生部长高强关于医疗改革思路的最新报告。报告显示，今后改革的基本思路是，由政府制订统一区域规划，根据卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医院的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务。

　　卫生部的这份改革设想，实施起来可能会遇到很多互相矛盾的地方，特别是在以下几个方面：

　　首先，是不是保留的公立医院只负责公共卫生和基本医疗（常见病、多发病）服务？如果是这样，现有大量公立医院的资源和人才是否会出现闲置和浪费现象？如果公立医院只负责公共卫生和基本医疗，一些病人可能会增加转院的成本，个别的甚至有可能延误治疗。同时，又如何防止公立医院通过更为隐蔽的转院方式间接谋利？

　　其次，届时虽然国家规定公立医院不得赢利，但是逐利是人的天性，如果公立医院医务人员的待遇跟私立医院医务人员的待遇相差悬殊，医院要么就想办法暗度陈仓，要么就留不住优秀医务人员！即使二者实际相差不大，逐利的欲望也完全有可能使他们想尽一切办法创收。对于医疗卫生而言，监管者和被监管者之间信息不对称异常明显，由于病人、病理的复杂性，监管者并不知道一个病到底要做什么检查、到底要用什么药和用多少药。

　　解决“过度医疗”的办法也不是完全没有，比如现阶段医保单位的指定医院和总量承包就是一个常见的办法。比如一个地方有10万参加医保的人指定在A医院，每人每年的定额固定，交给医院，医院当年的开支实行总量承包，多不退，少不补。这样，医院从自身利益出发，会倾向于节约医疗资源。但它也可能以患者享受不到足额、优质的医疗服务为代价。损失的还是患者。

　　因此，即使对于非赢利的公立医院，引入科学、适度的竞争也是必须的。医院适度的赢利以提高员工福利、促进医院自身发展也是完全必要的。否则，单靠拨款维持公立医院的发展，一方面不利于医院服务水平和服务质量的提高，另一方面也容易造成医院之间苦乐不均的“马太效应”。就像现在，全国80％的医疗资源集中在大城市，其中30％又集中在大医院。全国县级以下公共卫生机构只有1/3能够维持正常运转，另外1/3正在瓦解的边缘，还有1/3已经瘫痪。可以说，就医难有很大一部分缘于政府投入的不公平，它在某种程度上加剧了部分医院的垄断地位，弱化了竞争，也提高了百姓就医的奔波成本和选择成本。

　　综上，窃以为，医疗卫生的公益性质，一方面应该体现为对医院投入的均衡上，以提高效率；另一方面应该直接、具体地体现在人身上，而不是体现在公立医院上。具体地说，就是并非多发病、常见病这些基本医疗就只能到公立医院，非基本医疗就只能到私立医院。而是不管是什么病，患者都可以自由选择任何一家医院。国家建立基本药品和价格制度，超出部分主要由患者个人支付。这样，医院之间才有可能展开适度竞争。没有竞争，不知服务和质量为何物；没有竞争，也不知价格为何物。

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