这份病历为何被修改１８３处

　　山西省孝义市一名患者前往邻近的汾阳医院就诊并接受手术治疗，术后不久出现脑梗塞和右侧肢体瘫痪。为此，患方将医院起诉到法庭，但因双方对一份被医院大量修改的病历真实性未能达成一致，事发至今已经4年，案件仍悬而未决 。

　　是医患纠纷还是医疗事故？

　　张秀珍，女，53岁，2002年3月住进山西省汾阳医院妇科，入院时被诊断患有卵巢畸胎瘤并蒂扭转和高血压。入院后第二天，张接受手术，术后即出现心跳和呼吸停止，经抢救病情稍稳定，ＣＴ显示左脑梗塞，之后张接受开颅手术。两个多月后，张秀珍出院时已完全失语，右侧肢体肌力零级，肌张力低下。

　　患者张秀珍的儿子杜小兵接受记者采访时说，事后他发现母亲病历上出现的改动痕迹多达183处。他认为，医方违反病历书写基本规范，随意修改、添加、掩盖病历，使病历失去真实性，目的在于推脱这起医疗事故的责任。

　　杜小兵认为，医方在明知患者有明显高血压症状的情况下，未采取任何控制、治疗措施，即草率进行手术，导致术后病人出现意外。术后在患者没有出血的情况下，又错误地使用了高血压病人禁用药物。因此医院应当对这起事故负主要责任。

　　山西省汾阳医院是吕梁市唯一一所三级乙等医院，2004年获“全国卫生系统先进集体”和“全国百姓放心示范医院”称号。院长白林海日前接受记者采访时表示，医院为患者的诊治符合诊疗护理常规，无不当之处。患者脑梗塞疾病的发生及现在的状态是其自身疾病发展的结果，属医疗意外，与医院的诊疗行为无因果关系，医院不应该承担责任。

　　白林海认为，病历出现如此多的修改确实不应该，但原则性的修改没有，患者所谓修改过的“183处”是连标点符号也计算在内的。对于修改的原因，他的解释是：医院是山西省高等医学院校教学医院，对于实习大夫书写的病历，“上级大夫”有权进行修改。

　　记者了解到，此次事件中对张秀珍病历进行多次修改的医生原某并不是白林海所说的“上级大夫”。原某在接受采访时表示，身为下级大夫，自己修改病历的行为完全是在上级大夫的授意下进行的，修改的目的在于保持前后诊断的一致性，对病历进行必要的补充。

　　法院鉴定病历修改确为183处

　　2003年10月，吕梁市中级人民法院开庭审理张秀珍与汾阳医院“医疗事故损害赔偿纠纷”案。为确认病历的真实性，法院将此案全部病历及其他有关材料移送相关部门鉴定。

　　2005年9月，吕梁市中级人民法院作出鉴定质证，认定张秀珍在汾阳医院妇产科的病历共72页，涂改152处，添加31处，共修改183处，其中有157处院方认可涂改添加，有26处院方不认可或者认为是笔误。

　　吕梁市中级人民法院刘院长在接受记者采访时表示，这一鉴定质证结果是在医患双方代表当堂指认的情形下得出的。他表示，病历中修改添加的内容有些无法看清，有些涉及医学专业知识，而审判人员受医学知识的局限，只能从证据的真实性、合法性和关联性角度作出初步的分析认定。

　　刘院长告诉记者，法院的鉴定质证报告中特意作出了说明：“对于一些经过刮擦涂改无法辨认的部分，后果只能由医院方面承担。”

　　负责审理此案的吕梁市中级人民法院办案人员表示，由于医患双方对于病历的鉴定争议很大，山西省医学会得出鉴定结果后患方又提出异议，要求提请上级鉴定机关再次鉴定，张秀珍案件由此搁置至今。

　　医疗事故鉴定部门的结论

　　今年1月，受山西省高级人民法院委托，山西省医疗事故最高鉴定部门——山西省医学会就张秀珍病历进行了医疗事故技术鉴定，鉴定结果为：“张秀珍的住院病历经当地法院质证，涂改现象严重。”“汾阳医院妇产科对患者张患有的高血压病认识不足，重视不够，未采取相应的治疗措施。”“从入院到手术22小时，未请神经内科、心血管内科、麻醉科会诊，亦未采取相应的治疗措施。”“患者目前的病状主要原因系患者本身的高血压病所致……汾阳医院的医疗过失行为与之有一定的因果关系，构成二级丁等医疗事故……医方承担次要责任。”

　　至此，张秀珍一案究竟属医疗纠纷还是医疗事故的争议最终被鉴定为后者。

　　然而，“医方承担次要责任”的结论并没有得到张秀珍家人的认可。杜小兵认为，按照国家的相关规定，提供材料不真实，医学会要中止医疗事故鉴定。医院对病历进行了那么多处涂改，怎么能作为鉴定的依据？

　　山西省医学会医疗事故鉴定办公室工作人员接受记者采访时表示，原始病历是法律依据和病案留存依据，国家明确规定病人病历不能修改，更不允许事后修改，但有如下情况例外：实习大夫和下级大夫书写病历时出现错误的，可由上级大夫用红笔（区别于原文的蓝笔）进行修改纠正，改正人修改完毕需要签字。改动过多影响卷面整洁时，则要重新对病历进行抄写。

　　山西省卫生厅：修改病历者涉嫌违法

　　针对汾阳医院有关医护人员修改病历的行为，记者日前又采访了山西省卫生厅有关负责人。这位负责人指出，修改病历不仅明显违反国家病历书写规范，而且已涉嫌违法。

　　山西省卫生厅医政处有关负责人表示，《中华人民共和国执业医师法》第二十三条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。”第三十七条规定：“医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任……”其“行为”之一就有“隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的”。

　　这位负责人指出，依据上述法律规定，汾阳医院医生修改病历行为本身就构成“伪造”，涉嫌违法，汾阳市卫生行政部门应给予当事人警告或暂停执业，并依据情节严重程度进一步追究其相应法律责任。

　　记者从山西省高级人民法院司法鉴定中心了解到，近期此案已提请我国医疗事故最高鉴定部门——中华医学会进行再次鉴定。山西省高级人民法院司法鉴定中心一位工作人员对记者说，如果中华医学会决定受理此案，法院将依据中华医学会的鉴定结果作出判决；如果中华医学会不予受理，山西省医学会的鉴定结果将依旧是判案依据。

　　观察家言

　　涂改病历

　　就是践踏生命

　　4个月前，媒体报道了安徽省立医院的一起医疗纠纷。一名脑瘫患儿家属经过数年的诉讼和抗争，结果败诉。而调查发现，医院为逃避责任，竟把涂改过的病历作为法庭证据。为此，最高人民检察院向最高人民法院提起抗诉，请依法再审。

　　这不禁让人联想到“天价药费”事件。当哈医大二院遇到医患纠纷时，也曾大量伪造和涂改病历，企图掩盖事实真相。在当今的医疗界，这已成为一个普遍现象。其危害之烈，甚于学术造假。因为，学术造假仅仅败坏学风，病历造假却殃及性命。

　　病历是反映医疗过程的客观记录，也是处理医患纠纷的重要依据。真实、准确、完整的病历，对于维护医患双方权益都具有重要作用。《医疗事故处理条例》明确规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。”但在现实中，不少医生把病历当成了“可以任意打扮的小姑娘”。每每遇到医疗纠纷，他们就给病历“做手术”，“文过饰非”，推卸责任。这些不光彩的“幕后行动”，有时是医生个人完成的，有时则是医院组织的。

　　打医疗官司，病历是最关键的证据。一旦被“涂脂抹粉”，往往真伪难辨，给医疗诉讼带来重重障碍。从法律上说，医生涂改病历，涉嫌伪造证据罪，是要受到制裁的。因此，那些把涂改病历当成儿戏的医生，迟早会自食其果。这个道理并不难懂。

　　但令人不解的是，很多医院管理者为了维护医院的“形象”，竟然组织有关医护人员篡改病历。有的医院认为，家丑不能外扬，医生再有过错，也不能让外界抓住把柄，更不能输了官司。输了官司，就是给医院“抹黑”。

　　但是，偏偏有一些医院管理者不能理性对待医疗差错，盲目包庇护短，甚至纵容和指使医生涂改病历。结果，不仅于事无补，反而弄巧成拙，欲盖弥彰。一旦真相败露，医院的声誉将一落千丈。其影响之恶劣，远比输了官司严重得多。同时，医院的护短之举，也使部分医生有恃无恐，职业道德和责任心越来越差，医疗事故隐患越来越多。相反，如果医院能够勇敢地承认错误，承担责任，虽然会付出一些代价，但可以避免出更大的事故。这既是对患者负责，也是对医生负责，更是对医院形象的真正维护。

　　遗憾的是，一些地方不仅把医疗官司的输赢与医院形象联系在一起，甚至还与政府形象联系在一起。据报道，某地法院一位领导同志这样说：“这个案件的处理，我们要考虑大局，从维护全省的形象和医院的窗口形象出发。不能讲医院有过错……”此语可谓荒谬。难道为了所谓的部门“形象”，就可以置患者的生死、法律的尊严于不顾吗？官司的输赢，只是一个法律问题。不公正的执法，才是对政府形象的最大损害。

　　小小病历，浓缩着生命和法律的尊严。涂改病历，就是践踏生命和法律。一卷假病历，害苦多少人。这股歪风该刹刹了！

　　白剑峰