整合城乡居民医保，是完善医保制度的重要一步
文/田孟
近日，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发[2016]3号)，从国家层面正式启动城乡居民医保制度一体化建设。文件提出要在覆盖范围、筹资政策，保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理等六个方面实现统一，整合城乡居民医保；并通过整合经办机构和创新经办管理模式，理顺城乡居民医保制度的管理体制；通过提高统筹层次、完善信息系统、完善支付方式和加强医疗服务监管，提高城乡居民医保的服务效能。
由于城镇居民医保和新农合在具体的经办业务上具有较高的重叠率，通过整合医保管理机构、经办机构、经办人员、办公资源和相关信息，有助于降低管理和经办成本，促进城乡居民医保制度的服务效率。同时，这种合并也降低了城乡之间相互交流的成本，有助于相互取长补短。
最重要的，城乡居民医保制度的整合将有助于方便群众，降低看病难度。以城乡居民在医疗机构看病或买药可以直接报销的制度(即直报制度)为例，目前，大部分地区的城镇居民医保可以实现在市级以内的定点医疗机构或药房直接报销，而新农合的直报范围大多数局限在县级以内的定点医疗机构(新农合基本上不能在药房报销)，前者的直报范围显然比后者大。因此，整合城乡居民医保制度，有利于群众——尤其是农民在更大范围内报销。
但整合城乡居民医保制度也同样存在很多的问题。其中，最大的问题是如何面对现有的城乡二元结构。目前的城乡二元结构既有基于国家相关制度和政策所产生的城乡二元性，同时也有基于城乡自然差别所导致的二元性。当整合后的城乡居民医保制度面对自然性的城乡二元结构时，就有可能会出现以下五个方面的问题。
首先，筹资问题。目前，城镇职工的医保基本上是采取自动筹资的模式，在党政或企事业干部职工的工资发放之前就已经提前扣掉并转入相应的财政专户了。而城镇居民医保和新农合的筹资则还需要基层组织负责筹集，尤其是新农合，往往还需要乡村两级组织大力宣传和发动，耗费比较大的人力物力，才能够完成筹集资金的任务。
由于城镇居民和农村居民在人数上和居住模式上具有比较大的差别(以中西部地区为例，城镇居民人数相对较少，居住相对集中，人员外流情况相对较少，因此乡镇或街道和社区居委会的筹资相对比较容易，进展比较快；而农民人数相对较多，居住相对分散，外流人员比较多，乡村两级基层组织的筹资相对较难，筹资成本较高，而且所需要的时间也相对较长——大约需要3个月的时间筹资)，因此，一旦城乡居民医保合并，农民方面的筹资进度将有可能会拖城镇居民的后腿，进而直接影响医保报销的进度，从而引起参保人员——尤其是城镇居民的不满，也不利于医保惠民目标的实现。
针对新农合筹资成本高、时间比较长的问题，部分地区在试点农民自动缴费模式，但以目前农民的意识、能力和处境等方面看，实行农民自动缴费的筹资模式还不具备普遍的适用性，没有了基层组织的动员，农民的参合水平将大大降低。显然，改变目前的新农合筹资模式是不切实际的，合并后的城乡居民医保肯定会受到影响。
第二，补偿问题。目前，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的补偿方案各不相同，而且由于城市反哺农村，各级政府都比较侧重于对农民进行补偿，降低农民负担，因此新农合的补偿水平往往最具优势。现实中，很多城镇单位、城镇职工和城镇居民已经对此颇有抱怨和不满，只是由于城镇医保和新农合不在一个体系，这种矛盾并未激发。而一旦城乡居民医保合并，便为这种潜在矛盾的激发提供了一个正式的出口。城乡居民同样的疾病却不能享受同样的补偿政策(补偿政策的差异化)，这种整合在短期内很可能导致大量的矛盾和纠纷。
而一旦城乡居民同样的疾病能够享受到同样的补偿政策，则不仅意味着国家意欲反哺农村的目标将出现偏离，而且对农民来说也确实是一种潜在的不公平和歧视——因为农民相对于城镇居民来说，确实处于天然的弱势地位，尤其是在市场经济背景下更是如此。显然，整合城乡居民医保之后，不管补偿政策如何制定，都将有可能产生不小的的矛盾纠纷。
第三，监管问题。医保基金的监管事关医保政策的可持续性，意义重大；然而医保基金的监管也是最难的。
目前，城镇居民医保的监管主要是由社保部门负责，由于城镇居民相对较少，监管的成本相对较低，因此，监管机构大都设在县级及以上人社部门的大厅，属于一种相对集中的监管模式。
而新农合的监管目前则主要是由卫生行政部门负责，由于需要面向乡村两级医疗机构，而这些机构分散在乡村，服务的人群较大，监管的难度较高，因此监管机构的设置往往也是依托乡镇卫生院设立农合办进行监管，尽管县级及以上卫生部门也会设置统一的监管中心，但一般仅仅负责县级及以上医疗机构的监管，对乡村两级主要进行间接管理，因此属于一种相对分散的监管模式。
第四，管办问题。目前的主流观点认为管办分开有利于医保基金安全，而管办一体则属于既当裁判员又当运动员，存在很大的不合理性。这里的核心问题在于，医保不仅仅是为了基金的安全，也要同时考虑医保对参保人员的利益，发挥医保基金的最大化效益。
医保的经办模式事关参保人员的方便性，对于参合率会有很大的影响。但是经办机构的设置与监管机构的设置往往存在悖论。一般来说，相对集中的监管有助于落实监管，确保基金的安全性；而相对分散的经办有利于参保人员获得比较便利的报销服务，免去集中报销可能带来的麻烦和开支。
目前，城镇居民医保基本实行管办绝对分开的模式(社保部门与医疗机构和药房没有上下级关系)，经办相对分散，监管相对集中；而新农合则采取管办相对分开的模式(合管办与医疗机构同时属于卫生部门，但是两者的人财物相对分开)，乡村经办机构则分散在农村各个乡镇，因此监管机构也是比较分散的。
从实践上看，管办分开的城镇居民医保制度实行得并不理想，参保人员拿着医保卡在药房里刷卡买油、买洗衣粉、买饮料、买昂贵的保健品等商品已经是普遍的问题，社保部门对此却并没有什么实质性的有效措施。而管办相对一体的新农合同样不能令人满意，其对医疗机构不按临床指征施治、挂床住院、开大处方、大检查等普遍性问题同样缺乏有效措施，而且还往往因为受到上级主管部门的干预导致其不能放开手脚对这些机构进行严格监管。因此，管办究竟应不应该分开，以及应该如何分开，并不是一件容易解决的事情，这个问题对于合并后的城乡居民医保制度来说十分重要。
第五，政策连续性问题。一个稳定的、连续性强的政策，将有助于被群众所理解和接受，从而深入人心；而一个朝令夕改的政策，将很难在人们的意识中形成一个稳定的预期，从而不利于政策的宣传和落实。
目前，城镇居民医保政策和新农合政策在基金账户的种类上存在很大的差别：城镇居民医保中存在一个个人账户基金，而新农合政策在最初参考城镇医保基金的分类设置了家庭账户基金，后来因为家庭账户沉淀资金太多，造成新农合基金压力，影响基金效率，因此最终新农合取消了家庭账户，改为了目前普遍实行的门诊统筹基金。门诊统筹基金不能积累，到了年末就会被清零；而城镇居民医保中的个人账户基金则可以积累，年末不会被清零，可以结转到以后使用。
新农合基金账户的修改虽然具有合理性，但是这个转变即使到目前为止，也还没有能够被很多农民所接受和理解，一个直观的证明就是：每到年末，便会有很多农民到医院突击取药，想要把自己的门诊统筹基金报销完毕，而新农合监管机构对医疗机构的用药又会进行监控，从而促使医疗机构不能轻易满足农民要求，这就必然造成了医疗机构和农民之间产生一系列的矛盾和纠纷。
合并后，若继续实行有差别的基金账户模式，在已经整合城乡居民医保制度的背景下肯定是说不过去的，至少很多农民和基层医疗卫生人员都还有很大的恢复家庭账户的积极性。然而，一旦家庭账户得到恢复，则基金沉淀必然出现，基金使用效率严重不足以及巨大的兑付风险必然存在。显然，城镇居民医保和新农合整合以后，必须要面对到底是取消城镇居民医保中的个人账户，还是重新恢复新农合的家庭账户或设置新的个人账户的问题。但不管最终选择哪一种基金类型，都必然会再一次造成医保政策连续性下降的问题，从而对参保人员的预期和接受状况产生巨大影响。
从根本上看来，体制性的城乡二元结构可以通过改革相关制度的办法予以破除，这方面的难度并不大。这里面难度最大的其实是如何对待自然性的城乡二元结构问题。因为这种二元性短期内不仅不可能被破除，而且一旦我们的政策设计违背了这个实际，将不仅会造成这一政策目标的落空，而且还可能会出现很多意想不到的后果和严重问题。城乡一体的医保制度改革如何结合城乡二元的客观实际，将是城乡医保制度整合的核心问题。
更进一步说，目前我国城乡二元的“医保”制度(暂时把新农合也当做医保的一种类型，实际上笔者认为新农合根本就不是保险)，实际上是比较偏向于对农民进行制度性保护的，这种制度性的城乡二元结构客观上对农民有利，是国家利用财政杠杆进行利益在城乡之间再分配的一种比较有效的手段和工具，因此这个时候拆除制度性的二元结构，对农民来说并非福音。
当然，从长期来看，拆除这个制度性的二元结构是很必要的。但是在短期内，至少在15-20年内，对于占中国绝大多数的中西部地区农村来说，以及对于沿海发达地区的贫困地区农村来说，城乡居民医保制度的合并恐怕有些脱离客观实际、操之过急。
因此，推进城乡居民医保制度的整合一定要坚持“不搞一刀切”的原则，要尊重各地的实际情况和现实困难，同时要采取逐步推进的策略，在比较成熟的沿海发达地区首先试行，然后逐步地、慎重稳妥地向中西部地区农村和发达地区的贫困区域农村推进。
集中监管和分散监管各有利弊，并没有绝对的谁优谁劣，从服务群众的特点和医疗机构的分布特征来看，农村比较适合分散监管，而城镇则比较适合集中监管，一旦城乡居民医保合并以后，如何兼顾城乡自然差别，对于新的医保监管机构将是一个大的考验。信息化建设将有助于医保监管的集中化，但是这需要大量的财政投入信息基础设施建设。而从目前中西部地区县乡财政的状况，以及从医保监管机构的人员素质等基础条件来看，信息化建设还需要很长一段时间，合并后医保监管问题不可小觑。
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