2002年10月：医保难题

　　中国正在进行的医疗保险改革，目的很明确：既要让人看得起病，又要控制医疗不必要的支出。这样一个二难选择，让医疗保险成为一项到目前为止还不是很讨好改革。一切都在摸索中，因为，这是一道世界性的难题。

　　医保难题

　　虽然有了医疗保险，但医院和患者对此都有微辞，大医院尤其叫苦不迭

　　医院、患者两种不同滋味的痛

　　文／马韬 李静

　　在叫苦声中，医疗保险改革对医疗市场改革的推动作用正在一步步显现。

　　青岛：分解住院

　　“都结婚20多年了，想不到还会改名。”坐在青岛市某医院病床旁的杨女士一脸无奈，“现在叫徐会财的就是俺老头。”

　　被改名为“徐会财”的是50岁左右的许先生。在一次车祸中，许先生的头部严重受伤。在被送到青岛某医院脑外科治疗的前10天里，治疗费用就达到了近2万元。

　　出车祸前，许先生已经加入了医疗保险，因此许家并没感觉有多大的经济压力。按照规定，他们只需负担治疗费用的10%多一点，余下的费用由医疗保险管理部门从医保统筹基金中支付。但是，一个意想不到的麻烦出来了。

　　“那天主治医生把我叫了去，”杨女士向《新闻周刊》回忆到，“开门见山地告诉我，费用已经超标，得想办法。医保部门给脑外科定的每个病人的结算指标是7800元。如果病人的治疗费用超过这个数，医保部门就不管了，医生也要受到处罚。”

　　为了节省资金，医院使用了让病人分解住院的办法，也就是先让病人办出院，然后再办一次入院手续，这样医院就可以得到两个结算指标，缓解超标给医院带来的压力。

　　“当时俺老头还昏迷不醒，出院根本不可能，所以医生就建议把名字改掉，换一个名字继续住院。这样，名义上就出院了，过15天后再改回原名，用新的结算指标。”在医生的一番开导下，杨女士接受了这种方式。

　　为此，许先生一家多支出了两笔费用，首先是“第二次”住院的门槛费。按照医疗保险的规定，只有治疗费用超出一定的限额，医保部门才给按比例报销，门槛费是限额以下的费用。另外一笔开销是改名住院阶段的费用。

　　“治好病就行了，都不容易。”已经从昏迷中醒来的许先生这样说。

　　“他活我死”

　　“你以为我们医生愿意这样吗？”许先生的主治医生对中国《新闻周刊》抱怨道。据了解，对于参保人住院期间发生的费用，青岛地区医疗保险管理部门在和医院结算时采用的是人均定额的方式，也就是说医保部门事先确定每个病人治疗的费用标准，结余归医院，超出也由医院自己负担。

　　医院把医保部门确定的指标在各科室重新分配，许先生入治的脑外科，结算指标为每人次7800元。如果病人的治疗费用超标，医院就要扣发医生的奖金乃至40%的效益工资。许先生的主治医生说，他已经连续两个月只拿60%的工资了，因为脑外科的重病号特多，总是超标。

　　这位反复要求不要透露他姓名的医生对中国《新闻周刊》说：“我们科每个月都有十几个像许先生这样的病例，如果不搞分解住院，他活我死。像我们这样的科室还有很多，如肿瘤科、血液科、心内科、胸外科等等。只开60%的工资谁受得了？”

　　大医院之痛

　　青岛各大医院的院长们谈到医疗保险，都满腹牢骚，他们都说，医保部门给的钱不够用。

　　青岛海慈医疗集团总院长李奠基对中国《新闻周刊》说，光去年一年，该院在医疗保险上就出现了1000多万的亏空。“上面压我，下面的医生也是成天向我诉苦，把我夹在中间。你去问市立医院，他们更惨。”

　　青岛市立医院院长孙玉安同样叫苦不迭：“过去两年时间，我院在医保问题上实际发生费用的结算率大约在68%，我这里已经有2700多万的亏空了，已经快转不动了。在执行医疗保险制度之前，我院的银行存款一般维持在1000万到2000万之间，可现在只有200万左右了，我院正常运转需要1000万左右的银行流动资金。没办法，只好拖欠医药公司的药款，原来是3个月就结清，现在一般是拖到7个月才行。这样下去，别说医院的发展，明年生存都是问题了。”

　　“医保制度让我们这样的三级大院生存困难，可一二级的小医院却重新焕发了青春。虽然医保部门给一二级医院的结算指标比较低，但去这些医院就诊的大病号也少，如果遇到肯定会超标的大病号，这些医院也很容易以医疗水平不够为由推走，但大医院不能这么做。”孙玉安说。

　　青岛市立医院医疗保险办公室主任赵小兵的看法听起来有点耸人听闻：“目前结算方式导致的问题远不止分解住院等违规现象，更可怕的是，大医院正因此在逐步走向死亡。”

　　青岛大医院的管理者们纷纷指责医保部门，认为给医院制定的结算指标过于随意，缺乏依据。孙玉安说，医保部门2000年7月在制定结算额度的时候，根本没考虑医院的意见，只把医院上几个年度的费用一平均，就得出个数字来给定下了。在几个大医院的要求下，医保部门2002年把结算定额提高了一些，但仍然不能令大医院满意。

　　中华医院管理学会青岛分会会长苗志敏认为，可行的办法是对大病重病实行单病种结算。在采访中，孙玉安这样说：“4万元以下的我认了，但4万元之上的希望能另给个结算方式。”

　　北京：别样的苦恼

　　谈到医疗保险问题，北大医院医疗保险室主任姚仲玲同样是牢骚满腹。她认为，医疗保险使医院利益陷入了没有保障的境地。

　　但是相对于青岛的三级医院，北大医院的麻烦要小得多。

　　北京地区的医疗保险没有实行总额控制，参保人的实际医疗费用可以按比例报销。让姚仲玲感到不满的是，医保部门在报销医疗费用时总喜欢扣住一部分不给报。她说，医保部门负责报销的人总是说，“我不能一点不扣你吧”，或者“总得扣你点儿吧”。

　　“我就纳闷，他们是不是也有指标控制啊？”姚仲玲不解地说。

　　去年一年，因为医保部门不予报销给北大医院造成的实际损失约为20万元。姚仲玲说，医保报销审核没有第三方仲裁，到底什么费用该报、什么费用不该报，其中的标准完全由医保部门的人说了算，医院没有申辩的机会。比如，在抢救过程中，医院使用了白蛋白，可是医保部门认为没有必要使用，就可以不给报销这笔费用。这是医院感到最委屈的事。

　　不同的人对政策和标准的把握有所不同，这也让医院模不着头脑。北京18个区县掌握的政策标准就不一致，同样是先锋霉素，海淀区可以报销，东城区可能就不行。

　　另一个意想不到的情况也让医院措手不及：对于医保参保人个人应担负的医疗费用，医院失去了约束能力。一般情况下，病人入院需要交押金，在押金快要用完的时候，医院可以催其续交押金，否则便停止治疗。

　　但是医院却不能对入保的病人收取押金。在治疗结束后，有的入保病人交不起个人应付的医疗费用，医院对此毫无办法。

　　富有戏剧性的是，中国《新闻周刊》记者与姚仲玲的交谈被一个从B5病房打来的电话打断了。一个总计花了18万元医疗费的入保病人要办理出院，按照医保报销的有关规定，这名病人个人应当负担3万元，医保部门报销15万元。但就在这时，医院被告知，病人没有钱交医疗费。

　　对于这笔数目高达3万元的可能的资金流失，姚仲玲毫无办法。

　　基本医疗保险资金的筹集和支付方式

　　基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。

　　统筹金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不能互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。

　　比较成功的医保模式

　　武汉商业职工医院模式

　　武汉市商业职工医院从1996年开始，只需收取用人单位每月每人40元保费(这大大低于现在单位缴费标准)，而职工就可享受到“三包”即包门诊、包住院、包除器官移植外大病不封顶，除CT和彩超等高档检查个人需适当交费外，其它用药和检查患者个人享受分文不交的医保待遇(这大大高于现在职工的医保待遇)。同时该医院也因此得到了飞速发展，由一个当年濒临倒闭的企业小医院，一跃成了具有相当实力、国内外知名的医院。

　　“四一三”模式

　　“四定一自由三方付费”医保模式简称“四一三模式”。该模式于1999年被江西省九江市科委列为软课题进行可行性研究，并在该市九江县从1999年试运行至今；2000年又先后被江西省社会科学规划办公室和国家科技部立项研究，并于2001年在九江直单位试运行了一年。

　　“四一三”模式的主要思路是：1.将全市参保职工的医保费用连同医保责任按人头包干给各定点医院，费用超支不补，节余归医院(具体操作必须对医疗医院实行四定：定就诊医院、定医保费用、定医保水平和质量、定医院定点人数规模)。其目的是要变医院花别人(医保机构和患者)的钱，为花医院自己的钱，减少浪费现象。2.如参保职工对定点医院的医疗服务质量不满意，可定期自由重新选择医院定点。3.职工就诊由定点医院、患者和医保机构(或政府)三方共同支付费用。

　　九江县在采用“四一三”模式后的第一年(1999年)的人均年医保统筹费用支出仅为143.71元，比未采用“四一三”模式的1998年减少64.85元，降幅为31%。采用“四一三”模式后的第三年(2001年)的人均统筹费用支出比5年前未采用“四一三”模式的1997年的统筹费用支出还低20.84元，采用“四一三”模式的后三年(1999-2001年)比采用“四一三”模式的前三年(1996-1998年)平均年统筹费用支出减少26.33元。

　　采用此模式已近4年，医保机构未收到一例反映参保职工医疗质量的投诉。

　　中国已有8500万人进入医疗保险体制。作为世界性难题，如何控制医疗费用，中国也没有良方

　　医保三年 喜忧参半

　　本刊记者/李楠

　　“医疗保险体制改革，尤其是医疗费用控制这一块，是个世界性的难题。”这是所有接受中国《新闻周刊》采访的医保问题专家的共识。

　　中国真正下决心彻底改革公费医疗和劳保医疗只是4年前的事，其标志性的进展是国务院于1998年底出台了《中共中央国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，俗称44号文件。

　　在44号文件出台以后一年多的时间里，全国各地基本上都在为医疗保险的铺开做着准备性的工作。全国范围内的医疗保险体制改革是2000年正式启动的，至今只有将近三年的时间。

　　“纵观西方发达国家医疗保险体制的建立，哪一个不是花了几十年的时间才初具规模？我们国家才只搞了两年多，遇到了一些问题，是在情理之中的。”劳动和社会保障部医疗保险司司长乌日图对中国《新闻周刊》说。

　　医保变革 势在必行

　　相对于公费医疗和劳保医疗，医疗保险制度的覆盖面并没有扩大，只限于“城镇职工”，占全国人口绝大多数的农民仍然被排除在外。

　　让更多的人享受医疗保障并非改革的主要目的，控制医疗费用的增长才是改革的锋芒所向。

　　据统计，仅去年一年全国卫生资源的总消耗约为6100亿，这一数字是长江三峡水利工程15年总投资的3倍多。从长期统计数字来看，自1953年到1995年间，全国公费医疗支出增长了106倍，而同期财政收入仅增长27倍；1978年至1996年，全国劳保医疗支出增长了20.8倍，而同期职工收入仅增长了8.6倍。

　　在国民收入和财政收入增长相对平稳的前提下，医疗费用开支的猛增让任何一个健康的国家经济体系都感到无法承担。

　　医疗费用是一个“无底洞”。中国人民大学劳动人事学院的孙光德教授在接受中国《新闻周刊》采访时重提了一个她若干年前在一次国际学术会议上提出的观点：医疗费用开支“永远不够”，为了保证全社会收入分配的公正和劳动力资源的再生，对医疗费用的总开支进行控制是惟一的途径。

　　20世纪80年代以来，世界各国，包括欧洲一些实行“从摇篮到坟墓”的全民福利制度的国家，全都开始尝试进行医疗保险体制改革，对医疗开支进行总量控制。中国也不能例外。改革的方向异曲同工，即从福利国家和政府(企业)统包统揽转向个人和社会按比例合理分担医疗费用，从而抑制开支猛增的势头。

　　此外，中国的医疗保险改革还承担了配合和推动医疗卫生体制和药品流通体制改革的任务，也就是通常所言的“三改并举”。

　　两年多以来，医保改革推进平稳，覆盖面不断扩大。目前，全国纳入医疗保险体制的城镇职工总数为8200万人，这一数字到年底将增加到8500万。

　　可观的数字往往掩盖了更深层次的矛盾。值得注意的是，在一些已经开展医疗保险的城市，并非所有符合44号文件规定的人都进入了医保体系，一些困难企业的下岗职工和退休职工因为企业没有缴费能力还不能享受到医保待遇。

　　更为严重的是，一些地方政府在推行医保的过程中，为了转移社会矛盾，让一部分企业职工在不缴费或降低缴费标准的情况下，享受了医保待遇。

　　“这种现象的存在实际上破坏了医保体制存在的基础，一旦有人知道有人没交钱却享受和我一样的待遇，那医保制度的信誉就失去了，医疗保险制度存在的合理性就会受到质疑。”中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险研究所主任关志强表示了他的忧虑。

　　对于困难人群的医疗保障问题，乌日图司长认为，应该通过政府出面建立医疗保险救济制度来解决，但是，这在目前还只能是一个设想。

　　费用控制作用初显

　　通过两年多的实践，医保改革初步显示了其对医疗费用整体增长的控制作用。卫生部的统计表明，近年全国范围内医疗开支的增幅已经开始回落，逐步趋向于和GDP的增长相适应。

　　费用控制是医保改革难点中的难点，全国各地也在试行各种结算方式。国务院于1994年底曾选择镇江和九江做为试点，探索医保出路，创造了所谓的“两江模式”。按照“两江模式”，个人的医疗消费先从个人帐户中扣除，在个人帐户用完之后，再由统筹基金支付。医保部门给医院的结算方式是事后付费。类似的做法在全国很多地方还在继续实行。

　　改革的路子已经转向对供方的控制。一些地方的医疗保险机构开始搞总额预算，对该地区过去一段时间内住院病人实际发生的费用进行核算，然后按人均定额分配给定点医院，结余归医院，超出由医院自付。青岛的医保改革就是走的这条路子。

　　目前，全国各地实行的结算体制共有六七种之多，但没有一种是尽善尽美的，任何一种都有问题存在。

　　个人负担加重？

　　2002年4月至5月间，劳动和社会保障部医疗保险司对全国10省(区)的10个重点城市进行了调研。医疗保险司提供的调研材料显示，临沂、福州等10城市的参保人员2001年医疗费用平均自付率为19%，住院医疗费的平均自付率为20.53%。

　　值得注意的是，认为医保改革后个人负担加重的参保人占到了总人数的73%。在这部分人当中，85%将个人负担加重的原因归结为用药费用上涨和自费药品使用过多。

　　关志强认为，目前尚无有效方法解决这一问题。他说，在现有的医疗体制下，药品利润是医院收入的主要来源之一，医生当然希望给病人开好药。“医生会和病人讲，医疗保险目录中的药品是可以报销，但都不好使，你到底是想省钱还是想治病？我相信，绝大多数病人都会听从医生的意见，购买不能报销的目录外药品。”

　　这就造成了一个结果：我参加了医疗保险，但是到头来，看病的费用什么也报不了，那我还参加医保干什么？

　　关志强说，判断个人负担是否加重的标准是，医疗费用开支是否影响到了基本的生活水平。现在很多参保人之所以认为个人负担加重了，是心理因素在作怪。在公费医疗时期，个人根本不用为医疗支付费用，或支付很少一部分。实行医保后，个人承担的比例加大了，但是其生活并没有受到实质的影响。这恰恰是医保改革所要达到的费用分担的结果。

　　医疗市场资源再分配

　　比起参保人，一些大医院的叫苦声更响亮。

　　在中国医疗市场上，资源的分布是畸形的。仇雨临说，医疗市场的正常状态是呈金字塔状，底部是社区医院，中间是一、二级医院，顶尖处是三级大医院，绝大部分轻度病人被截留在社区医院，大医院的任务应该是治疗疑难杂症。但是，中国的医疗市场一直是倒置的，大量病人涌到大医院，使大医院人满为患，同时一、二级医院却面临着“吃不饱”的生存危机。

　　这种局面的形成，部分是由于公费医疗体制造成的。另一方面，一些自费患者盲目相信权威医疗机构也加剧了大医院的压力。仇雨临说，同仁医院的一位大夫曾经向她抱怨，好多病人到同仁医院就是为了看砂眼，这位大夫忿忿地说，难道同仁医院就是个治砂眼的地方吗？

　　医疗保险的推行起到了重新分配市场资源的作用。各地的医保机构在选择定点医院时已经不再局限于一家，而是将大医院和一、二级医院、社区医院甚至民办医疗机构结合起来，给了参保人更大的选择空间。感冒了，是方便快捷地在社区医院打瓶点滴，还是到大医院排几个小时的队？每个人心中都有一个本帐。

　　“大医院开始叫苦，你说这是好事还是坏事？”当中国《新闻周刊》就大医院面临困境一事提问时，关志强笑眯眯地反问。他认为，这只能说明医保制度已经起到了重新分配医疗市场资源的作用，不能因为大医院叫苦就得出医保制度有问题的结论。

　　卫生部的调研材料提供的信息表明，齐齐哈尔市和平医院是一家厂矿医院，以前企业每年都要对医院投入100多万元，纳入医保定点以后，该院不但不需要企业投入了，每年还能上缴企业100万元。

　　关志强说，医疗保险促进医疗市场资源再分配的典型是美国的管理保健模式(HMO，健康维持组织)，HMO不仅是医疗费用的被动提供方，而且主动干预患者的流向和对供方的行为进行控制。结果，HMO实行10多年来，很多医院倒闭了，又有一批适应新环境的医疗机构成长了起来。“在医疗保险体制下，有些医院肯定会活不下去，但肯定还会有活下去的。除了想办法生存外，有什么好抱怨的呢？”

　　关志强说，现在医保的规模还不够大，对医院收入格局的影响还有限。而且医保机构在选择定点医疗机构时还带有计划经济的色彩，医疗保险机构只能选择当地的医院作为定点，还不能按照市场规律自由选择。否则，将有更多的没有生存能力的医院死去。

　　推动医疗卫生体制改革

　　目前，医保还显示出了其对医疗卫生体制和药品流通改革的促进作用。通过医保的推行，各地的医疗机构普遍开始有了竞争意识。

　　医保已经成为了各医院收入来源的一个重要的组成部分，为了争取被医保机构定点，有些医院开始进行内部改革，提高效率。其中中小医院、社区医院的积极性尤为高涨，大医院感到了竞争的压力。

　　齐齐哈尔市中医院为了吸引患者，主动将1077种药品的价格调低了15—30%，并公开承诺阑尾炎手术等16种常见手术的费用标准。中华医院管理学会青岛分会会长苗志敏一边诉苦，一边不得不承认，医院在管理上还有压缩费用的空间，今年1至4月间，青岛各三级医院的人均住院费用同比下降了5.68%。

　　不久前，北京地区的医院联合起来同医保机构讨价还价。当医保机构决定公开各医院病种的治疗价格时，医院一下子就慌了，因为每个医院在治疗过程中都有见不得阳光的地方。

　　当然，对于医疗卫生体制改革而言，光靠医保的推动是不够的。仇雨临认为，不同的医院应当承担不同的职责，大医院医疗条件好，医务人员素质高，其任务是治疗疑难病症，动大手术。而一般的常见病和小手术，应当由社区医疗服务机构和小医院承担。

　　仇雨临说，美国的转诊制度值得借鉴，只有下一级医院的医生认为患者有必要转院，并签字同意以后，上一级医院才会接受。

　　有专家建议，中国应大力发展社区医疗和全科医生，健全社区卫生服务体系，把80%的患者截留在社区，同时要把社区医疗机构纳入基本医疗保险体系。只有这样才可能从根本上降低医疗费用，并且让专科医院、住院医院和教学医院恢复其本来面目，达到患者、医疗机构和医保机构之间多赢的有利局面。

　　管理：医保的瓶颈

　　医疗保险的管理尚显混乱，而且混乱存在于多层次、多侧面。

　　医保基金在全国范围内实行属地管理，各统筹地区根据各自的实际情况确定统筹标准和结算方式。在医保改革启动初期，国家为了尽快将医保全面铺开，对地方的指导和控制有所放松，结果使医保引发的问题在全国范围内呈现纷乱的局面。

　　关志强的观点是，医疗保险基金应该实行全国范围内的垂直管理。他的理由是属地管理使医保基金被分割成规模很小的块，降低了医保资金的抗风险能力，也加大了管理成本。

　　医保的费用支付是问题存在最多也是最乱的领域。目前各地确定的医保门槛费、自付段、封顶线以及人均定额等指标，都是按照过去公费医疗时期的经验大致推算出来的，并没有根据实际情况进行精算，所以大都存在偏差。统筹层次越低，估算越不精确，人为的因素也就越大。

　　费用标准的模糊引发了医保机构和医院间的矛盾，湖北鄂州就曾经出现过医院联合起来抵制医保定点的情况。

　　专家认为，费用控制领域惟一的改进途径是，通过细化各病种治疗程序和治疗手段，并在此基础上形成一个指导价格。目前，劳动和社会保障部会同卫生部正在制定相关的标准。

　　根据世界范围内的医保实践经验，无论费用标准制定得多么完善，都无法彻底规范医疗服务收费，能够做到的只能是使之尽量规范。

　　“最可怕的后果”

　　关志强说，在医疗消费市场上，有一群“无声的消费者”，这些人是医疗毫无保障的农民和城市中没有能力参保的人群。但是，这个最弱势的人群正面临着越来越严重的盘剥。

　　因为医保的推行，医院的收入受到了影响。作为这个市场的主导者和实际上的经营实体，医院当然对此心有不甘，一有机会便会从其他途径把“损失”的利润弥补回来。

　　阴影正在向“无声的消费者”头上弥漫。“旁边就坐着农民兄弟，我能不向他多收点吗？”这是一个大医院的院长亲口对关志强说的。

　　关志强没有透露更多的细节，他说他一直想做一个调查，对比一下农民和没有参保能力人群在医保前后的医疗开支，但苦于没有经费。他现在手上只有个案，没有全面的调研结果，但是他肯定地说，这种现象已经出现，而且正在蔓延。

　　“这部分人的医疗本来就没有保障，还要出钱支撑庞大的医疗体系，这是最大的社会不公正。这才是我最担心的。”关志强对中国《新闻周刊》说。

　　对此，他仍寄希望于医保的推广。他说，只有医保的覆盖面越来越广，其对医院的影响才会更大，参保人治病的费用标准也会为社会广泛关注。“无声的消费者”们可以获得参照，医院也会慑于舆论的压力，不敢妄为。

　　阻碍中国医疗整体改革的还是体制

　　医改：误入歧途？

　　本刊记者／李楠

　　医疗保险体制改革，以及配套医疗卫生体制改革、药品流通体制改革，虽然已经在全国范围内红红火火地展开，但是却未能得到学者们的一致认可，反对的声音一直存在。在唱反调的人中，余晖的声音高亢而嘹亮。

　　余晖，中国社会科学院工业经济研究所副研究员。这位60年代出生、长着一张娃娃脸的学者外表显得温文尔雅，但他的观点却异常犀利。根据他的观点，中国医改的整体思路是可疑的。

　　余晖认为，医疗卫生产业，包括医疗保险，其实是一个可竞争的产业，其微观基础可以由各种所有制的营利性和非营利性组织构成。在旧的公费医疗、劳保医疗制度下，由政府开办的医疗机构是一个庞大的既得利益集团，它依靠行政性垄断地位和以药养医机制，轻易地从药品生产企业和患者身上赚取大量利润。

　　改革旧有的医疗卫生体制应该从政事分开入手，让医院从卫生管理部门的庇护下脱离出来，走向市场，通过医疗机构互相兼并，组织大型医疗集团以及相互持股的资本化运营等手段，达到卫生资源的最优配置。

　　比如，如果允许协和医院在全北京市甚至全国范围内兼并其他医疗机构，组建医疗集团，那么一些社区诊所也可以挂协和的牌子，从而增加患者对社区医疗的信任感。协和医院的优秀医生可以通过分流和巡诊等方式分散地为患者服务，分流患者，避免患者在大医院过度集中。这样，不但可以将大医院从压力中解脱出来，还可以盘活被闲置的卫生资源。

　　但是，医疗机构间的充分竞争不可能独立实行，有赖于医疗保险机构的多元化及其相互之间的竞争。在中国公共财政体制不健全；公共事务管理水平不高的情况下，由政府垄断全社会的基本医疗保险是不恰当的。只有允许多家基本医疗保险机构在市场上存在，他们才会在生存的压力下努力吸收会员，然后以其规模优势同医疗机构进行谈判，压低医疗服务价格并保证质量。而医疗机构和医生为了获得更多的病源，才会有动力提供质优价廉的医疗服务。

　　余晖在接受中国《新闻周刊》采访时尖锐地指出，在现有的医保制度下，企业和个人没有选择不参保的自由，个人缴纳的部分在工资中直接扣除，这是实质上的“二次收税”。另外，发生医疗费用的风险因人而异，在所有的参保人中，实际上是低风险人群在养活高风险人群，富裕人群养活贫困人群。这实际上使社会不公平的局面加剧了。

　　余晖说，政府在医疗卫生领域的主要功能应该是通过财政的转移支付，解决医疗服务的公平性和可及性问题，让城市低收入人群和落后地区的农民尽快得到基本的医疗服务，同时建立适度的监管体制，保证医疗机构和医保机构之间的有序竞争。

　　至于城市有参保能力人群的医疗保障，应交给市场化的基本医疗保险机构去管，让社会各群体根据自身的实际情况去选择竞争性的医疗保险组织。一些有能力的大型企业集团，如首钢，国家应允许其自办医保。

　　乌日图建立医保体系要从实际出发

　　本刊记者／李楠

　　推动医疗保险体制改革即是全世界的一个潮流，也是中国自身的形势所迫。

　　2002年10月8日，劳动和社会保障部医疗保险司司长乌日图在他的办公室里接受了中国《新闻周刊》的独家专访。

　　新闻周刊：医疗保险体制改革全面开展近三年以来，取得了哪些主要成果？

　　乌日图：按照统计数字，截至今年8月，全国范围内参加医疗保险的总人数为8200多万人，预计到今年年底，参保人数将达到8500万人。全国各个省市，包括西藏，都已经全部或部分按地市为单位建立了基本医疗保险制度。

　　实行基本医疗保险制度的地区，基本实现了没有一个地方再出现以前公费医疗、劳保医疗时期拖欠职工医疗费用的问题，基本实行了医疗保险基金的收支平衡。医疗费用总体上过快增长的趋势也得到了缓解，大处方、人情方、医疗费用的浪费等情况也比过去有了大大的好转。在医疗消费的水平上，各地也都有所提高。

　　新闻周刊：医保实行属地管理，为什么没有考虑实行全国统一管理？

　　乌日图：我国目前处于医疗保险制度的建立时期，恐怕相当长一段时期都不可能在全国范围内对医疗保险实行统一管理。因为各地的医疗水平的差异不仅和经济水平的发展水平差异相联系，而且和当地的疾病谱、医疗消费水平和习惯相连。比如说西藏和浙江，即使以后西藏的经济发展水平很高了，这两个地方的医疗消费还是有很大的区别。

　　属地管理还与现在的医疗筹资体制相关，除非以后全国建立一种全民的保健制度，否则就要发挥各地的作用。一些发达国家在经济和管理上完全有能力实行全国统管，但都没有这样管。我们也问过原因，他们说医疗不像养老，养老水平再高也是有个限度的，医疗是没有限度的。如果把统筹的范围放得很宽的话，地方加强管理的积极性就弱了。既然中央给出钱，地方又何必把医疗费用控制抓那么紧呢？

　　国务院决定以地市为单位推行医保，是总结了国内外方方面面的经验和教训，也是从我们实际出发确定的。

　　我们的政策是提倡以地市为主进行统筹，也允许一些地方以县为单位。因为即使在一个地市里，市与县、县与县医疗消费的差异也很大，收入水平差异也很大。所以如果强行要求以市为单位，结果就可能发生保险的逆向选择，本意是富帮穷，结果变成了穷帮富。

　　比如，内蒙古有一个县，医疗消费水平不高，医保筹资水平只有工资水平的1%多，但是呼和浩特的水平是6%，如果全内蒙古统筹，这个县就要交6%。这样一是交不起，二是如果让他交6%，就成了穷的调剂富的。

　　新闻周刊：对医疗机构进行费用控制的一个必然结果是医院救治水平的下降，有些医院不给入保的病人使用先进的医疗设备。你如何看待这个矛盾？

　　乌日图：医疗保险规定的用药范围、诊疗的项目范围和医疗服务设施的标准，都不是医保部门凭空定的，而是医疗部门组织专家和临床医生制定的。在这个范围里，不存在有病治不了的情况。

　　医保的费用控制是个世界性的难题，无论哪个国家，这种矛盾是永远存在的。这就要求在管理上要细化，更重要的是要在医疗服务领域引入竞争机制。

　　新闻周刊：有的地方医保基金节余多，钱用不完，有的地方钱又不够用。如何看待这种差异？

　　乌日图：我们现在的医疗保险基金里，没有专项的政府调剂基金。随着今后基本医疗保险制度的建立，国家要通过财政的转移支付，向贫困的地区倾斜。但是现在不能，不可能把上海的钱调到内蒙去。把一个地方的钱调剂给其他地方是不可能也是不合理的。

　　新闻周刊：在全社会范围内调剂资金，让低收入人群也能看得起病，促进社会公正，是不是医疗保险体制所要达到的一个目标？

　　乌日图：现在参加医疗保险的人肯定还是有缴费能力的，不能缴费的，按照社会保险“权利和义务相对应”的原则，就不能享受医疗保险服务。由于经济发展水平不同，即使在一个地市里，医疗保险也还没有实现全覆盖。上海现在实现了90%以上的覆盖率，全国很多地方目前很难做得到，比如内蒙古，参保人数只不过占到20%多。

　　医保制度应该让那些交得起钱的人先进来。我认为，对于那些困难人群的看病问题，应该通过建立医疗救助制度来解决。

　　新闻周刊：在医疗保险市场上，医保部门、医院和患者是博弈的三方，但整个市场还是由前两者来主导。各地的医保部门纳入劳动和社会保障部的管理体系，而医院则归卫生部系统管理。目前，医保部门和医院之间的沟通好像还存在一些问题，这里面是否存在两个部门间利益冲突的因素？

　　乌日图：在我国现有的体制下，医院的管理者还是卫生部门。但是各部委都在国务院统一领导下推行医保，有关医保的所有文件都是各部委联合下发的，意见都是一致的，从部委到省一级都没有什么问题，主要问题都出在基层的医院和医保的经办部门之间。

　　按照现行的管理制度，医疗保险行政管理部门和经办机构在医疗保险管理中没有任何部门利益，因为其经费只能由政府预算安排，而不得从医保金中提取，基金要100%用于参保职工。其管理的职能就是从保障参保人员合法权益的角度，为保证其基本医疗需求用好这笔钱。

　　目前医院的收入来源大体上包括三部分，一部分来自财政投入，一部分来自医疗保险，另一部分来自自费人群。医疗保险对所有医院都有影响，只是程度不同而已，多的地方占到百分之四五十，大部分地方也就是占到百分之二三十。

　　医保的医疗服务机构实行定点管理，医保机构掌握着钱，向医院提出一定的条件，比如医疗服务设施要齐全，上目录的药品要备齐，然后签订定点协议。医院都想作医保的定点医院，如果不做，一大块收入就没了。

　　现在管理上的问题主要就是医保部门和医院之间在费用结算的标准上存在分歧。也有医院因为没有严格执行医保管理规定，被取消定点资格的，但这种情况比较少。

　　新闻周刊：钱是大家最关注的问题，请问医保基金管理状况如何？是否出现过恶意侵蚀或挪用医保基金的情况？

　　乌日图：按照国家的规定，医保基金是要纳入财政专户的，这个钱目前并不由医疗保险的管理部门掌握。形象地说，医疗保险部门负责开单子，财政部门负责审核，银行负责拨付。另外，国家明确规定，医保基金中不能提取其它费用，基金要百分之百地用于参保人的医疗开支。

　　1999年以来，凡是实行医疗保险的地区，我们了解的，也包括审计部门反映的，还没有一个地方发现挪用医疗保险基金的情况。

　　国外医疗保险制度主要模式介绍

　　国外医疗保险制度历经百余年的发展与演变，至今其模式主要有四种类型。

　　一、加拿大的全民保险模式。这种模式的特点是：政府直接举办医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费服务。具体内容有：国家立法、两级出资、省级管理，即各省医疗保险资金主要来源于联邦政府拨款和省级政府财政预算，各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划。保险内容上覆盖所有必需医疗服务，医药适当分离。住院和门诊，除特殊规定的项目外，公众免费享受所有基本医疗保险。同时，鼓励发展覆盖非政府保险项目的商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均可由雇主自由投资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。

　　二、德国的社会保险模式。德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。其特点是：医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前，世界上有上百个国家采取这种模式。具体内容有，保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关，体现了高收入者向低收入者的投入，无论收入多少都能得到治疗。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，体现了企业向家庭、资本家向工人的投入。

　　三、美国的商业保险模式。特点是：参保自由，灵活多样，有钱买高档的，没钱买低档的，适合需求方的多层次需求。美国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以盈利为目的的制度，往往拒绝接受健康条件差、收入低的居民投保，因此其公平性较差。

　　四、新加坡的储蓄保险模式。特点是：筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金。以个人责任为基础、政府分担部分费用，国家设立中央公积金，这部分的缴交率为职工工资总额的40%，雇主和雇员分别缴纳18.5%和21.5%。实施保健双全计划，即大病保险计划。它是以保健储蓄为基础，强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用。

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