随着我国工业化、城镇化步伐加快，主要针对城镇人口设计的医保制度已经难以满足进城务工农民、被征地农民日益突出的医疗保障需求；大量青壮年农民离开本乡本土时间较长，未能参加新农合与农村的大病统筹；进城务工后，其所在单位或雇主又未能给他们缴纳医保费；加之自身参保意识不强；使进城农民工却成了正规医保制度安排的空白与遗漏人群，尽管各地积极探索了对农民工适用的医保政策，然而参加各类正规医保制度的比例依然很低，其合法的医疗权益得不到有效保障，医疗风险也未能得到根本化解，引发了一些社会矛盾和纠纷，也引起了社会各方面的广泛关注。前不久刚刚颁发的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称“深化医药卫生体制改革的意见”）第六条明确指出：“妥善解决农民工基本医疗保险问题”“以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续” 。足见农民工基本医保也是重大的民生问题之一。

　　其实早在2006年国务院就专门颁发的《关于解决农民工问题的若干意见》（国发〔2006〕5号）文)中，就明确指出：“应抓紧解决农民工大病医疗保障问题。各统筹地区要采取建立大病医疗保险统筹基金的办法，重点解决农民工进城务工期间的住院医疗保障问题” 。社保部与卫生部也分别制定了关于贯彻落实国发〔2006〕5号文的规定，社保部还开展了贯彻落实农民工医保的专项行动。2006年下半年开始，一些农民工集中的大中城市，为贯彻国发〔2006〕5号文，在全国雷厉风行地推行了农民工大病医疗保险，制定的办法措施等针对性很强，一定程度上改善了农民工的医疗保障状况。

　　但是，由于制度实施主要依赖行政性推动，不免有些仓促，缺乏对农民工群体特征与疾病现状全面深入的基线调研，有的规定不尽明确，操作性不够强，农民工参保率并不高。距离建立低费率、广覆盖、可转移，并能够与现行医保制度衔接的农民工医疗保险办法，还面临很多矛盾与问题；如何从体制和制度上确保他们的医保权利，真正实现“2020年人人享有基本医疗保障”，也还有很长的路要走，对决策层与管理层也是严峻挑战与考验。从现行的农民工医保制度设计与政策实施看，存在着以下问题：

　　首先，现行医保制度设计的还有疏漏与缺失。现行的医保制度，是按照就业与非就业人群及职业区分的城镇职工、居民、新农合制度，从制度设计与政策规定看，似乎都能覆盖农民工，然而现实却是另外一回事。

　　一是一部分农民工被排除在制度之外。在城市二元劳动力市场中，农民工大病医保参保率较低，一部分农民工采取非正规就业方式，集中在规模较小、无组织结构简单，管理较差的商业和服务业就业，或者成为与正式员工待遇不同的“临时工”，一般都没有签订劳动合同。有学者认为，非正规就业是数以亿计的流入大中城市农民工就业的主要形式。然而，目前的农民工大病医保制度设计，却是以与用人单位签定劳动合同、正规就业为前提的。这就首先把进城务工及本地乡镇企业的农民工，以及部分未签订正式劳动关系的、外来频繁流动的、从事家政服务等，灵活就业的农民工排斥在制度外。据调查，如有的城市未签订劳动合同的农民工高达65.3%，使大病医保覆盖人群十分有限 。

　　二是新农合制度设计的疏漏与不足。新农合制度设计主要针对农村常住农业人群，忽略了流动的农民工群体。其筹资一般采取上门收费办法，收费时间缺乏明确具体规定，有的缴费政策不精细，漏保、迟保都不算数，对于长时间在外流动的农民工很不公平，使其参合极具局限性；参合的就医政策与待遇享受也缺乏灵活性。2005年国家审计署的报告 明确指出，一些地方对外出农民工医疗费报销限制较多，导致农民工参加合作医疗比例较低，影响受益程度。一些县（市）对外出农民工一旦患病，外地治疗后需回本地报销，报销范围比较窄、报销目录限制较多，免赔额高，即使可报销也只能报20％左右或更低。使得农民工的患病后的费用负担期望与实际能够获取的待遇相差较大。加之服从属地原则，难以适应工业化、城市化对促进和保护劳动力流动的医疗保障与健康需求，直接影响参合的积极性 。

　　三是城镇居民医保制度也与其无缘。由于社保政策已经将农民工归属于就业群体，并纳入到城镇职工医保体系，因此，2007年启动的，能得到政府补助的城镇居民医保也与他们无缘。可以说农民工游离于整个医保“安全网”之外，农民工医保政策处于城镇职工、居民医保和新农合三大制度的灰色结合区，使农民工参保限于尴尬境地。

　　四是农民工医疗救助状况也令人堪忧。2003年虽然已经实施了的农村贫困人群医疗救助，但他们长期在外务工，患了大、重病，远水解不了近渴，难以及时得到农村医疗救助制度的实惠。2005年启动的城市医疗救助压根儿就没有他们的份儿。农民工处于社会与医疗保障制度体系的边缘，虽然身在城，却不属于城市人，城镇社区卫生服务也没有把他们的公共卫生服务及小伤小病纳入管理。他们远离家乡，患了大、重病既没有家人扶助，也缺少邻里互助和社区管理，其次，已有的大病医保制度衔接不畅。医疗保险属地化管理及城乡医疗保障制度脱节是农民工难以享受医保待遇的重要障碍。

　　农民工处于流动状态。有的仅利用农闲时间进城打工，频繁往返于城市与农村之间；有的没有确定合适的务工地点，穿梭于不同的省市之间；有的在某个城市寻找合适的工作，变换于不同的工种或职位之间。医疗保险属地化管理及城乡医疗保障制度脱节与农民工的流动性特征严重不相适应。一是社会保险基金区域统筹与农民工跨省流动的矛盾；二是城乡医保制度之间缺乏有效对接。农民工突破了农业人口与城镇人口边界明晰的二元对立模式，使人群结构出现了兼有两者特点的新群体。而现行医保制度实行的是城镇与农村人口分割的城乡双轨制，其覆盖对象的边界清晰，二元化的医保制度彼此独立运行。使相当一部分农民工变成了“三不管”的真空人群。另外，大病医保待遇享受需积累较长年限，而农民工频繁流动，基金转移与报销难以在地区之间实现衔接，农民工异地就医报销更是难题。

　　再次，大医保政策措施不尽完善，执行欠力度。表现在：①“只保当期，不计参保年限”的政策，使农民工参保被城里人“另眼相看”为临时措施；保当期更是忽略了农民工身份转换及统筹城乡医保发展德文实践；②医保险种不够完善，缴费标准不统一，待遇较低。农民工大病医保只保门诊大病和住院两部分，不建个人账户，门诊大病仅限定为恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗、肾移植手术后的抗排斥治疗等。其险种的规定显然与绝大多数农民工是青壮年，患大病几率小，难以获得制度报销的好处；而经常性的小伤小病因不设个人账户，也难以得到报销的实际大相径庭；③医保权益维护缺乏执行力度。目前多数地区出台的农民工参保（住院）政策或办法，虽都明确规定用人单位必须为其办理参保，若未按期办理并未足额缴费的，农民工可举报，还可向劳动争议仲裁委员会申请仲裁等规定。然而现实是一些企业主为了降低成本，不愿为其缴纳医保费。据调查 60%以上的用人单位，不依法与农民工签订劳动合同，滥用试用期、把农民工作为廉价的临时工使用，随时可以解雇。一些小企业和服务业大都没有按照规定为其缴纳综合保险。处于社会底层的农民工离乡背井到城市务工，举目无亲，势单力薄，为自身利益去举报、申请仲裁谈何容易！在此情况下，为由农民工自行举报申诉等规定形同虚设，一旦农民工或家人突患大、重病，就会陷于灾难性危机。

　　总之，农民工是我国转型时期的特殊群体，他们游离于城市健康与医疗保障体系之外，面临着健康与医疗无保障的双重困境。不仅带来公共卫生安全隐患，也影响的社会稳定与和谐。为解除农民进城务工看病难和贵之忧，有效祛除其看病可报销的心病与后顾之忧，其认识需再提高，政策措施还需改进，其制度还需再创新。

　　笔者在完成人力资源与社会保障部2008年5月下达的“统筹城乡就业和社会保障课题研究--湖北省统筹城乡医疗保障研究”中，专就农民工医疗保障制度的完善提出了拙见与不成熟的建议。笔者认为，随着我国城市化、工业化、城乡统筹一体化进程的加快，建立在市场经济下既能化解疾病风险，又能为农民工的合理流动提供制度保证的，城乡统筹的、全国相对统一的农民工医保制度模式迫在眉睫，需要再创新。农民工医保涵盖的人群范围，既包括进城农民工也包括在乡居住的农民工；既要解决签订了劳动合同的农民工参保及待遇，也应设法解决那些无组织的“棒棒军”和自发组织的建筑工地上季节性揽活的农民大病医疗保险；应针对农民工群体特征和面临的疾病风险，提升制度的吸引力，调整现行农民工大病医保只“保大”的思路与政策走向，精心研究和探索适宜的符合农民工实际的大病医保补偿方案；建议人力资源和社会保障部会同卫生部等部门，共同制定符合农民工特点的医保模式，规范各地的政策设计，避免目前部门分割，政出多门，各自为政状况，这是解决医保关系转移、衔接和整合的前提，也是贯彻落实“深化医药卫生体制改革的意见”的具体行动。