医疗卫生管理体制改革从哪儿“开刀”

　　作者：李 玲

　　近年来，政府加大对医药卫生资金的投入，使我国医疗卫生服务全面展开，但是，政出多门的管理体制造成医疗卫生体系整体效率不高。“大部制”医疗体制的实施以及建立问责和绩效考评机制，是卫生医疗改革的必由之路

　　2009年4月，《中共中央国务院关于深化医改卫生体制改革的意见》向全社会公布，医药卫生体制改革正式启动。一年来，医改推动力度很大，政府投入大幅增加，基本医疗保障已覆盖12.3亿城乡居民。目前，比较突出的问题是资金的浪费和低效率使用的情况还比较普遍，我国的卫生总费用连续两年迅速增加，但是许多费用并不是提高了保障水平，而是由过度医疗和虚高费用而带来的，政府支出增加了，但是患者的负担并没有显著降低，使得群众对医药卫生改革的成果感受不深。而医疗卫生行政管理落后是造成医疗卫生体系整体效率不高的主要原因。

　　多头管理是医疗卫生领域的突出问题

　　职责交叉、政出多门的问题在我国医疗卫生领域表现尤其集中，需要痛下决心改革管理体制。目前，我国医疗卫生事业的行政管理涉及卫生、药品监管、劳动保障(城市医疗保险)、民政(医疗救助)、质检(传染病国境检疫和进出口食品卫生等)、安监(职业病防治)等多个部门，职能高度分散，权责不对等问题较为突出。这种分散的管理体制，不利于统筹各类卫生资源配置、应对重大公共卫生事件、严格药品食品质量监督、加强医疗机构监管，不利于提高工作效率，也不利于问责制的落实。其中行政管理体制没能理顺，是一个重要原因。这一问题表现在两个方面：一是同一个部门的责任、权力和手段不统一。例如，卫生部门的责任是为居民提供公平有效、满足社会多层次需要的医疗卫生服务。为了实现这一目标，需要统筹调控人、财、物等资源，但是卫生部门并不掌握医保基金、人才培养和药品器材价格制订等权限；二是管理分割、协调困难，导致部门之间的工作很难形成合力，各部门相互之间责、权、利的边界不清晰，政策的整体性、一致性和执行中的部门联动性都显不足。

　　建国以后，我国医疗卫生行政管理体制是相对集中统一的，曾经发挥了良好的防治疾病、促进全民健康的作用。近30年来，卫生管理体制逐步走向分散化，先后将计划生育、城市医疗保险、食品药品监管、国境卫生、职业病防治等职能从卫生部门分离出来，单独成立机构或归入其他部门管理。从实践来看，当时把原来相对薄弱的医疗保障、药品管理等部门独立出来，对于这些部门的快速发展起着一定的积极作用，但整体效果并不好。首先是肢解了卫生系统的完整性，造成过高的行政协调成本，改革发展任务难以有效落实；其次是加剧了权责不一致的矛盾，不符合精简、统一、效能的改革原则。当前，随着医疗卫生改革的进一步深入，各部门之间目标不一致的问题逐步成为矛盾的主要方面，部门分设所带来的不协调问题，已经超过了其发挥的有益作用。

　　医疗卫生管理体制改革的理论基础和国际经验

　　医疗卫生事业涉及医疗服务、公共卫生、医疗保险、医疗救助、药品生产流通等多个部门，是涉及门类较多、对部门之间协调配合要求较高的行业。由于医疗卫生行业的专业性、复杂性较强，管理手段多样化，更有必要实现行政管理体制的集中统一，各部门心往一处想、劲往一处使，才能实现保障人民健康的目标。

　　“大部制”有利于部门内的统筹协调，有利于实现医疗卫生行政管理体制的责、权、利明确一致。医疗卫生行业的管理是一个复杂的大系统，既包括筹资保障，又包括服务提供；既要提供高质量、多层次的服务，又要严格控制成本等等，当前，同一事务分由多部门同时管理，无法衡量最终绩效究竟应当归因于哪一个部门。例如，当前医疗服务体系和医疗保障体系是分开管理的，“看病贵”理应是医疗保障部门的责任，但是医疗保障部门只负责筹资和支付，用来管理医院的手段是有限的和粗放的。而如果实行了“大部制”，一个部门既管医疗服务，又管医疗保障，那么它当然应该承担全部的责任。实行大部制以后，责、权、利三者可以得到明确的界定和统一，能够避免当前依照职能进行部门分立管理时出现的部门之间争夺权利、规避责任的现象。

　　在发达的市场经济国家中，政府机构设置的发展惯例是在社会事务领域中，按照业务划分实行“大部制”。在医疗卫生领域，由于医疗卫生的高度公益性和社会服务性质，这样的“大部制”思路更为明显。在部分发达国家的政府机构设置中，将卫生与社会福利事务联系起来，组建“卫生与社会福利部”已成为流行的做法，卫生和社会福利整合化与一体化的“大卫生”概念成为国际通则。如日本政府在2004年将劳动省与厚生省(日本厚生省类似于我国当前卫生部和劳动与社会保障部中有关医疗保障的部分职能)合并，重组为劳动厚生省，使对医疗卫生、劳动保障和社会福利事业的管理成为一体。

　　对医疗卫生管理体制改革的建议

　　医疗卫生工作的重要性、复杂性，决定了必须对其实行最严格的管理。多年来，我们对体制改革十分重视，但是对医疗卫生行政管理体制改革强调不足。许多行之有效的措施，离开严格的管理，就难以得到落实，这已经成为制约我国医疗卫生改革深入发展的一个瓶颈。

　　党的十七大报告中指出，“形成权责一致、分工合理、决策科学、执行顺畅、监督有力的行政管理体制……加大机构整合力度，探索实行职能有机统一的大部门体制，健全部门间协调配合机制……着力解决机构重叠、职责交叉、政出多门问题。”

　　我们建议当前医疗卫生行政管理体制改革的切入点是：建立统一的医疗卫生行政主管部门，改变多头管理、责权不清晰、不统一、统筹协调不力的局面；形成大部门统一领导、大部门内部各机构分工负责、精简高效的医疗卫生管理和监督体系。“大部制”不仅体现为机构合并，更要在机制上实现责权一致和统筹协调。

　　第一，医疗卫生“大部制”改革在国家层面是在国务院设立国家健康委员会，作为国务院的一个部委，统筹管理医疗卫生服务、医疗卫生保障、医疗救助、药品生产流通、计划生育等业务，整合医疗卫生资源。在国家健康委员会下，分别设立社会医疗保险的经办和监督机构、医疗卫生服务的办理和监督机构、基本药品器材的管理和监督机构等。实现方式可以分步整合，即首先成立作为协调机构的国家健康委员会，在不改变现有政府部门设置的前提下，由国家健康委员会协调“合并同类项”，先把相近的职能合并到同一部门。具体做法是：在医疗保障方面，将现有的公费医疗、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险实行统一管理；在医疗服务方面，实现卫生部门对各类医疗卫生机构的全行业管理，逐步把对于医院的人、财、物、基建、价格的管理权集中于卫生行政部门；在药品生产流通方面，归并当前药品和食品监督部门的职权进入国家健康委员会，统一对基本药品和器材进行监督，制定基本药品和器材目录，组织基本药品和器材的定点生产流通、集中采购等。在条件成熟之后，再将国家健康委员会转为实体部委。一步到位的整合，调整幅度较大，但是整合的结果最有效，管理效能的提高最明显，一旦调整完成，机构就可以稳定下来。分步整合虽然难度较小，但是在分步整合的过程中，部门之间仍存在协调配合的问题，而且改革的时间较长，机构需要多次调整才能稳定。因此我们建议，只要条件允许，尽量一步到位完成整合。即使分步实施，过渡时间也不宜过久。

　　第二，尽快在地方层面实施“大部制”，特别是实现医保基金管理和医疗服务管理的整合。医保和医疗服务机构之间的矛盾，是制约我国医改进一步深入的一个重要问题。这种矛盾的来源，就是“购买服务”的机制。参照国际经验，应当尽快实现医保基金管理和医疗服务管理部门良好的协作关系，短期内，建立部门之间的协调机制，建立卫生工委、协调小组、联席会议等模式，负责政策制定，卫生部门和医保部门共同制订绩效指标，有条件的地方直接实现大部门制度，使管人、管事、管资产和医疗服务监督、医保基金管理的职能相统一。

　　第三，适当上划公立医院的管理权限。我国公立医院管理层级过低、管理效能不高，分级管理的体制影响资源整合，建议加强省一级政府在公立医院规划、绩效考核评估和巡视方面的职责，以省和较大的市为单位对公立医院进行监管，这个层次的公立医院数目适中，既不至于导致管理链条太长，又能达到互相比较、评价的作用。同时，可以试点将目前由市、县两级承担的公立医院办医职能，统一上划到地级市，我国市管县的体制下，市县财力相差很大，绝大多数县政府没有足够能力举办和监管公立医院，另外，公立医院的资源整合，也至少在地级市一级才有可能实现。

　　建立问责和绩效考评机制

　　实现医疗卫生“大部制”之后，必须采用有效的机制，保证大部门能够恰当而有效地行使其职权。这要求对医疗卫生服务的整体绩效进行客观考评，建立明确的责任划归和追究机制，以扭转当前职能部门之间争夺权利而规避责任的现状。要避免“大部制”成为换汤不换药的改革，必须清楚认识“大部制”与传统意义上“部门配合协调”之间的区别，摒弃通过职能分工明晰化和部门利益协调化来解决部门矛盾的传统思路。这要求新成立的大部门在决策机制上，要实现基于整体医疗卫生事业的全面和长远统筹，确保不同职权领域之间在政策上的高度一致性和整合性，避免“决策部门化、部门利益化、部门利益法制化”。而在执行机制上，则要确认各职权环节的目标、任务和关系，建立领导协调机制、信息共享机制、跨职权环节合作激励机制等，确保党和政府的政策能真正使老百姓受惠。(作者为北京大学中国经济研究中心教授)