甘肃乡镇卫生院改造试验:千名城市医生下乡支援

　　5月22日，那勒寺镇卫生院院长马志强在给孩子看病，在这家卫生院，只有正副两个院长拥有执业医师资格

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一家卫生院的大门。根据卫生部的统计，全国乡镇卫生院37%的房屋需要重建，30%需要改建

这台X光机是上世纪70年代购进的，4年前就不能使用了，现在完全是一个摆设

　　随着时代发展，乡镇卫生院普遍呈现萎缩之势，缺钱缺人，有的卫生院已难以担负农村防保重任。

　　自今年开始，卫生部在甘肃试点，开展城市医疗机构对口支援乡镇卫生院工作，以解决贫困地区医疗人才缺乏问题。在整个甘肃，将有1050位城市医师进驻350所乡镇卫生院。

　　根据卫生部计划，甘肃试点成功后，将把经验逐步向中西部地区和东部贫困地区扩展，三年之后，形成制度。

　　“院长在吗？我要找他看病。”

　　5月17日上午，45岁的马阿里走进甘肃省东乡族自治县那勒寺镇中心卫生院，进门就要找院长，其他医生问是什么病他也不回答。

　　院长马志强闻声拉开门帘，问他哪里不舒服。

　　马阿里用手指着自己的肝脏部位说有点疼，然后咂咂嘴：“苦，嘴巴里苦”。

　　马志强诊断后给他开了消炎药，让他输液。

　　“院长水平高，其他人水平低。”马阿里操着不是很熟练的汉语说。

　　“他患的是一般的胆囊炎，不是什么大病。”院长马志强说：“但很多病人来了就只找我们两个院长，不让其他医生看。”

　　实际上，在这家卫生院，只有正副两个院长拥有执业医师资格。

　　在马志强看来，很多农民并不清楚“资格”意味着什么，他们看病“挑人”只是希望得到较好的医疗服务，但卫生院却不能完全提供。

　　不过在本月底，那勒寺卫生院将会增加三名具有执业医师资格的医生。他们都来自于甘肃省内的二级以上医疗机构，将在这里服务一年。

　　在整个甘肃，将有1050位城市医师进驻350所乡镇卫生院。这是卫生部在甘肃试点城市综合医疗机构对口支援乡镇卫生院的开始。

　　根据卫生部的计划，甘肃试点成功后，将逐步向中西部地区和东部贫困地区扩展。三年之后，形成制度。

　　卫生院门诊量日均不到4人

　　那勒寺镇属于东乡族治县地处甘肃西南部，是省43个国家扶贫开发工重点县之一。

　　卫生院就在那勒寺镇府旁边。5月22日，刚下雨，卫生院门前满是泥泞，门只能踮着脚走进去。

　　卡家村60岁的如给带着6个月大的孙子在卫院看病。院长马志强在靠窗户的桌前给孩子看病，里面是一张输液用的病床。不到20平方米的房间既是诊室也是病房，马志强摘下听诊器说：“条件太简陋了。”

　　他打开旁边的房门，X光机上蒙着灰尘。“这台X光机是上世纪70年代购进的，4年前就不能使用了，现在完全是一个摆设。”

　　由于缺人才缺设备，那勒寺卫生院到现在连最基本的血、尿、便三项常规化验都做不了，做手术更是不具备条件。

　　去年8月下旬，一个15岁的男孩从三轮车上摔下后被送到了那勒寺卫生院，没有明显的外伤，但腹部疼痛剧烈。

　　马志强经过诊断发现，孩子脾脏破裂，腹腔大出血。但面对男孩痛苦的表情，他束手无策。

　　“如果有合适的外科医生，有设备，只要做个脾脏切除手术就可以了，但在这里却没有这个可能。”马志强说。

　　家属在当地雇了一辆面包车后将男孩送到临夏自治州医院，做了脾脏切除手术，解除了危险。

　　“我们这里离自治州州府不远，1个多小时就到了，要是再远一点谁也不能保证后果是怎样的，我们都知道过量出血会带来什么。”

　　马志强说，卫生院不仅是外科缺人，内科、妇科、儿科都缺人，现有医护人员11人，除了他和副院长外，其他人连执业医师资格都没有。没有这项资格，给病人看病时连处方也不能开，造成30%以上的患者没有处方。

　　与人才、技术的落后相对应的是病员的数量之少。根据马志强的统计，5月15日，那勒寺卫生院的门诊量是1人，16日是2人，17日是4人。5月1日到19日一共只有71人次，平均每天不到4个人，而刚过去的4月份的总门诊量是79人，平均每天不到3个人。

　　在东乡族自治县，那勒寺卫生院的病人并不是最少的。18日至19日，记者连续走访了该县6个乡镇卫生院，只在那勒寺卫生院看到了病人。

　　私人诊所的竞争

　　那勒寺卫生院始建于上世纪60年代。它的诞生前后正是我国合作医疗(注：现在农村实行的是新型合作医疗)的探索时期。

　　那勒寺乡黑庄行政村56岁的马占临曾是那个时候在卫生院管理之下的赤脚医生，对当时的合作医疗留有印象：每个大队以村集体的资金出资500元放在卫生院，农民每看一次病只收5分钱，然后按需给药，5分钱再滚进合作医疗资金中。

　　到20世纪70年代中期“文革结束”时，我国农村的合作医疗覆盖率已经达到了90%.

　　当时农民、干部都在卫生院和卫生院管理的赤脚医生处看病。那勒寺卫生院是全额拨款的“为人民服务单位”，本身没有创收压力，不愁病员，也没有竞争。

　　但这些优势到20世纪80年代就失去了。由于实行家庭联产承包责任制，农村集体经济解体，靠政治力量推动的合作医疗失去了赖以生存的基础，乡镇卫生院的垄断地位也不复存在。那勒寺中心卫生院副院长马占方说，到1992年，县财政开始停拨所有的经费，只给那勒寺卫生院80%的基本工资，卫生院必须面向市场。

　　但此时，当地的经济和社会环境已经发生了变化。在如给叶老人的记忆中，20世纪80年代中期，那勒寺通向州府和县城的马路就开始拓宽了，有了公共汽车，到两个地方都不超过2个小时，有些农民稍微大一点的病就坐汽车上医院去了。

　　上个世纪90年代初期开始，年轻人外出打工逐渐兴起。据那勒寺镇党委书记马英前介绍，当地经济落后，农民人均收入才900多元，全乡21600人口中，流动外出的已经达到4000人，这显然又减少了卫生院的病员。

　　与卫生院直接构成对峙的还是私人诊所的出现，1995年那勒寺街道上出现了第一家诊所，到现在一共有8家私人诊所，下面有些行政村也有私人诊所与乡镇卫生院争病员。

　　“到私人诊所看病不用交6毛钱的挂号费，而且不用跑这么远。”如给叶说，她和儿媳妇两人从十里外的卡家村到那勒寺镇坐车跑一趟来回就要四块钱。她说孙子生病了才带来看，自己要是有什么感冒发烧就不看，扛着。

　　“不能准确地讲有多少影响，但这些肯定会影响卫生院的病员。”那勒寺卫生院院长马志强说。

　　乡镇卫生院没有必要存在？

　　乡镇卫生院的萎缩并非个例。卫生部农村卫生管理司副司长张朝阳提供的数字为，2003年全国乡镇卫生院的门诊量下降为6.9人次/天。

　　在这种背景下，“乡镇卫生院没有必要存在”的观点开始在理论界和卫生部门出现。

　　这一观点没有得到官方的认同。一个重要原因是，乡镇卫生院承担了农村的预防、保健功能。

　　“乡镇卫生院不能取消，取消了乡镇卫生院，看似减轻了政府的负担，但庞大的农村预防、保健工作无法解决。”5月15日，卫生部农村卫生管理司副司长张朝阳专门为参加甘肃省这次卫生试点的市、县主管卫生的领导和卫生局长们讲了一次课。

　　他说，一个县的医疗、疾控、妇幼保健机构就那么几十个人，难以承担一个县的公共卫生职能，而乡镇机构本身就在消肿，不可能再为这一块扩编增人，村卫生所的人员素质也不足以承担预防保健任务。

　　实际上，目前情况下，乡镇卫生院面对广大农村的防保重任，已是举步维艰。

　　那勒寺本镇有2万多人。那勒寺卫生院院长马志强介绍，该镇各村都没有卫生所，全镇的正常防疫保健都由卫生院来承担，但人手不够肯定会影响服务质量。

　　今年2月5日，该乡农民一四麻生了个儿子，按常规新生儿在出生后24小时内接受卡介苗疫苗接种会起到最好的作用，但一直到2月23日了，卫生院的人员统一下乡时，才给一四麻的儿子接种了疫苗。

　　东乡族自治县卫生局长汪生龙说，去年卫生部对该县的预防接种率进行过一次调查，结果仅为50%.

　　甘肃卫生厅新闻办提供的资料显示，甘肃省所有乡镇卫生院均达不到应对突发公共卫生事件的能力。

　　北京大学公共卫生管理学院副研究员、医学博士、社会学博士后王红漫曾行程25000多公里调查了10多个省市的100多家乡镇卫生院。对改变卫生院现状，她提出了自己的看法：“对公共卫生领域，政府应该用看得见的手来管理，而医疗服务领域则应该由市场来主导。”

　　她的想法是，可以通过公开拍卖、股份制、股份合作制等方式对卫生院实行产权置换，剥离防保业务，使之能与医院、诊所等公平竞争，同时利用产权置换后获得的资产，设立公共卫生资金，与公共财政一道解决防保的资金来源问题。

　　但这一想法没有得到甘肃卫生部门的认同。

　　甘肃省卫生厅基层妇幼处处长曹义武说：“医疗和公共卫生分开的做法我们目前还不具备这样的条件，东部沿海地区条件好的卫生院可以尝试这样做法，至于产权改革，甘肃这样基础条件比较落后的地方也是行不通的。”

　　他说，甘肃下一步就是要明确卫生院的定位，让中心卫生院在完成公共卫生服务的同时加强医疗服务，而一般的卫生院则是以公共卫生、预防保健为主要职能。

　　财力吃紧卫生院招人难

　　东乡族自治县有24万农业人口，按照千人三名医生的标准，全县乡镇卫生院至少需要700名医务人员。但实际上，县里25个乡镇卫生院有在编人员155人，招聘人员27人。人员缺口达500人。

　　东乡族自治县卫生局长汪生龙在为乡镇卫生院的现状发愁：全县医生中只有1名副主任医师，学历构成中只有2名本科生，都在县医院上班。

　　全县最近几年只有去年招录了11名医疗口人才，全部进入乡镇卫生院，对于500名人数的缺口来说是杯水车薪。

　　另一个现象是，东乡县有将近30名大、中专医校毕业生没有就业，汪生龙经常接到他们的咨询电话，问卫生系统什么时候有招人计划，汪生龙说，自己只能回答说“我无法回答”。

　　一边是卫生院要不到人，一边是毕业生找不到工作，这一矛盾来自于财力之困。

　　汪生龙说，正式招录人员是需要上级临夏回族自治州来批的，县里只能确定一些招聘人员，但也不能按需招聘。

　　东乡县2004年的财政收入只有1400万，其中可支配财力是776万，而全年的财政支出是1.3亿，有将近一亿的财政支出是靠上级转移支付的。

　　去年全县用于卫生方面的支出是832万元，比重已经处于逐年上升的趋势，2003年和2002年的数字分别是682万和592万，且增加比例超过了财政的增长比例。

　　但这些也只能是够发人员工资和日常办公，设备购置、房屋维修的经费几乎是空白了，到目前全县连一台CT机都没有，甚至连最基本的胃镜也没有一台。

　　王红漫认为，补偿机制不完善是制约我国农村医疗卫生事业发展的原因之一。

　　“医疗卫生部门试图对合资医疗机构、民营医疗机构之外的医疗卫生机构都给予一定的补偿，但经费有限。”

　　她说，补偿机制不完善的一个直接后果就是医疗机构的盈利倾向，由此形成马太效应，医院规模越大，设备越多，盈利能力强，并能吸引人才，而农村由于发展速度有限，各方面无法与大城市相比，卫生事业越来越弱。

　　甘肃卫生厅新闻办的资料显示，全省1.88万乡镇卫生院工作人员中，无正规学历者占到了27.7%，本科、大专只有14.5%，初级职称及以下的人员占到67.7%，无执业助理医师资格的人员达到了29%.1524所卫生院中能开展血常规、尿、便常规检查的只有638所。

　　5月15日，卫生部农村卫生管理司副司长张朝阳列举了一组数字，目前全国乡镇卫生院中的本科毕业生只有1.6%，X光和大型设备需要重置的达50%—80%，37%的房屋需要重建，30%需要改建。

　　骨干医生支援卫生院

　　5月18日中午，何庚声下班后回到宿舍，用钥匙打开了房门。“我老母亲在屋里，但老人走路要用手扶着墙才行，我回来都是用钥匙开门。”

　　52岁的何庚声是甘肃省疾控中心信息科主任，副主任医师职称。春节后疾控中心各科室领导被召集到一起开会传达了要抽人支援乡镇卫生院。“当时在会上就提到报名参加的事情，有人提议，那我们就报名参加吧。”

　　疾控中心书记李宁武说，疾控中心有200多名业务人员，有150多人报名，最后选了43个人，43个贫困县每县去一个人。何庚声也在其中。

　　“我不想让他去，可是有什么办法呢。”5月18日中午，何庚声82岁的老母亲说。她用手摸着墙从厨房走到卧室。

　　老人一个人在家连门都不出去，只有天气好的时候儿子才用轮椅推他到外面去看看。

　　决定去了之后，何庚声把老家17岁的外甥女带到兰州打工，这样孩子每天晚上能回家照顾老人。

　　5月19日上午，甘肃省疾控中心开了一个专门会议，各个科室负责人把自己的电话留给了下派人员的家属，说有困难直接找他们。

　　根据中央的政策，下到乡镇卫生院的人员还有一些激励措施。他们在农村期间调研写成的论文可以作为今后晋升职称用的论文，而且积极报名的人在提拔上也会受到优先考虑。

　　“大形势下，如果报名不积极的，今后在职称评定时还会受到影响。”李宁武说。

　　作为疾病控制人员，何庚声将被分到会宁县新庄卫生院，在那里工作一年。

　　按照部署，每个卫生院都会派驻一名临床医生、一名妇幼保健人员、一名疾病控制人员。

　　省卫生厅对他们到乡镇卫生院该做的工作作了细化要求：他们要在一年内指导乡镇卫生院将各类医疗文书的书写合格率提高到90%以上，要使病床使用率达到20%，要使农村常见病、多发病的诊断准确率达到90%，一年之内还要对卫生院的人员进行不少于10次的培训。

　　从事疾病预防控制的何庚生说，自己现在已经在盘算，去了之后主要指导当地卫生院做好疾病预防控制的规范，帮助他们正规起来。但对是否能完成这些指标，他避而不谈，“不一定要用这些指标来衡量吧。”

　　“这些医生下去后能不能完全发挥作用，还有待于实践的检验。”甘肃省卫生厅厅长侯生华说。

　　他表示，农村卫生院的设施跟不上，有些医生下去后会不适应，而且在综合医院的分工都很细，到了下面就要看全科，有些医生能否胜任也不好说。

　　“还有就是农村的生活习惯跟城里的差异可能也会影响一些人的工作情绪，很多人不愿下去，都是我们做了大量工作后他们才下去的。”侯生华说，“工作难做的另一个原因还来自医疗机构，抽调的都是骨干，有些医疗机构的工作也要受到影响。”

　　这次选择的都是中心卫生院、规模较大的卫生院、还有就是新型医疗合作试点的卫生院，这些都是条件相对好的卫生院，主要考虑尽可能地让下派医生能安心工作。

　　卫生厅基层妇幼处处长曹义武说：“我们估计效果能达到预期的70%差不多。”

　　“这次试点主要是解决部分地区人才缺乏的问题，从根本上说只有改变乡镇卫生院目前所处的困境，健全农村预防保健体系，才能解决农村卫生落后、农民看病难的问题。”侯生华认可这样的说法。本报记者钱昊平 甘肃报道 摄影/本报记者钱昊平

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