打击医疗回扣国内尚无判例 收授回扣仍难定罪

　　本报记者 周益

　　【周末报报道】医生拿回扣该定什么罪？最近，浙江省瑞安市检察院检察长程兰生为此伤透了脑筋。

　　今年年初，瑞安市检察院对涉嫌受贿罪的原瑞安市人民医院院长助理蔡某和上任不

到一年的原药剂科主任钟某提起公诉。因为经当地审计部门查实，他们利用职务之便收受巨额药品回扣，同时被提起公诉的还有涉嫌行贿的药品经销商王某和林某。

　　案发后，瑞安市一些医生陆续走进检察院反贪局，上缴他们收受的回扣。到目前为止，这样的医生人数达到了40多个，上缴总额超过100万元。其中骨科一名医生上缴去年一年收受的回扣，高达10多万元。就在检察机关为案情有如此进展而感到欣慰时，此案却因无法认定医生收受巨额药品回扣是否构成犯罪，而陷入停顿状态。

　　收费审计牵出“医药耗子”

　　去年8月，瑞安市审计局对该市人民医院进行药品、医疗器械收费审计的时候，发现该院购进的部分药品和医疗器械的价格远远高于当地乡镇卫生院乃至个体诊所。审计人员从进货渠道入手，化装成采购人员直接与经销商联系，他们发现，事情的严重程度远远超过当初的判断。有些科室在购买药品器械时，表面上看有制度，其实是失控的。

　　比如，骨科用的材料，往往是经销商直接送到科室大夫手里，入库、验收等手续都是后来补的。瑞安市人民医院是当地首屈一指的三级乙等医院，2003年的业务收入达到3.8亿元，药品器械方面的收入占到总收入的85%以上。按说药品和医疗器械的用量很大，进价应该便宜点，但经销商卖给瑞安市人民医院的一套5600多元的骨科用钢板材料，审计人员以医院采购的名义只要1000多元就能买到。而且该院骨科大夫给患者装钢板的时候常偷工减料，应该装8颗不锈钢螺丝钉的，只装5颗，进口不锈钢螺丝钉每颗价格七八百甚至上千元，但大夫还是按照8颗来计价。审计部门感到案情重大，随即移交检察院。

　　今年春节前后，瑞安市检察机关一举抓获6名有重大行贿嫌疑的药品、器械经销商。经审讯，经销商供出了受贿人——瑞安市人民医院分管药物的院长助理蔡某、上任不到1年的现任药剂科主任钟某和前任药剂科主任陈某。蔡某收受经销商林某贿赂2万元人民币，钟某收受林某贿赂8万元人民币。经销商还招出了一大批收受回扣的大夫。

　　狂拿回扣但难以定罪

　　案发后，瑞安市人民医院陆续有大夫给医院上缴了一些回扣，多是2000元、3000元。但是检察机关根据药品器械经销商的供认，传讯了一些大夫后，那些向医院上缴了两三千元的人里面，有不少承认收了远不止这个数字，最多的一年下来高达10多万元。

　　这起案子在当地引起了强烈反响。但瑞安市检察机关对医生收受回扣的查处目前处在停滞状态。瑞安市检察院检察长程兰生在接受记者采访时明确表示，能不能办成没有把握。因为医生利用处方权收受药品、器械回扣算不算受贿？司法界理论上有争议，两高也没有专门的司法解释。

　　程兰生说，瑞安市检察院专门请示了温州市检察院，目前还没有答复。不过医院的院长助理和药剂科主任利用管理权收受贿赂的事实是没有问题的。对大夫收受药品、器械回扣的基本情况检察院已经掌握，方式方法也知道，但谁拿了多少，还不到查的时候。目前收的这100多万元，也不过是一些医生退出来的，到底有多少大夫收受回扣，总金额有多少，目前不好说。据程兰生介绍，医生吃回扣在一些医院是公开的秘密，有几个检察院都是查到最后查不下去，因为牵涉的人太多了。温州检察院让瑞安检察院写一个如何有效防范药品回扣的调查报告，但是由于案子目前深入不下去，这个报告也无从着笔。

　　瑞安市卫生局局长郑顺昆谈到这起案子时，痛心地说，医院和卫生局都负有不可推卸的责任，局里准备5月底在全市范围内以人民医院的这件事为教训，进行整顿。

　　医生，是这样“肥”起来的

　　虽然近年来对医生利用处方权收受回扣的报道不绝于耳，人民群众和有关部门也对此深恶痛绝，但由于很少能抓到证据，这样的曝光和批评都无法落到实处。更多的是网上流传和传统媒体的不点名批评。

　　最近，记者在“中国护士网”上看到了一篇名为《揭开医疗器械回扣及私设小金库的秘密》的帖子。帖子里写道：“我曾是一血液透析的负责人(班组长)，对其中的医疗器械回扣耳濡目染。尿毒症病人用的透析血液管道和透析器、穿刺针及透析机本身都有很可观的回扣在里面。先说透析机，一台××公司生产的透析机(进口)的报价是30万人民币，这是销售商推销的价格，这里面包括有销售商的工资提成、临床科室主任的回扣、医院器械科主任的回扣、攻关费等，这是一台机器进入到医院的所有额外费用都包括在这30万人民币里面。其实这台机器的真正价格才13万人民币。”

　　其中，“一个透析器的报价(上述公司生产的)180元，这是推销商从代理商处进到医院的价格，厂家的价格其实才90元人民币，可能比这个还要低。除了医院的10%—15%的国家允许的差价之外，这之中其它差价也都用于了医院采购人员的公关费用。一套(动脉和静脉管道)的报价是120元人民币，这是进到医院的价格，其实这套器材的出厂价才50元人民币。一对透析针头的报价是12元人民币，这也是进到医院的价格，其实厂家才销售5元。”

　　医生从中能拿到多少好处呢？3年前浙江省宁波市发生的一件颇为离奇的事，让局外人从中看到了冰山一角。

　　2001年4月18日上午，宁波T4302出租车司机黄小洪捧着用红包袋子裹着的3.9万元现金来到宁波市公路管理处。据黄小洪介绍，这是一名20多岁的女乘客遗留下来的。打开袋子，发现里面有42只装着金额不等钱款的信封，总计为38826.50元。在42只信封的正面上写着姓名或病区名、药名和金额，没有写明是哪家医院。事后，失主一个姓邓的小姐承认，自己是某医药公司的医药代表，这笔遗失的巨款是支付宁波市传染病院的医务人员该年度3月份开出4种药的回扣。其中，回扣拿1000元以上的有4人，个人最高金额2282.50元，最低10元。集体最高是七病区，金额6719元，最低是四病区，金额1585元。宁波市卫生局调查核实，宁波市传染病院共有33人在1至2月份收到回扣款共4.5万元，其中一人在事发前就将回扣上缴免于处罚。另32人和医院相关领导后来都受到了不同程度的处罚。

　　宁波当地一个卫生系统的干部回忆起这件事时告诉记者，如果不是因为那个医药代表遗失钱包，能证据确凿地牵扯出那么多医生恐怕不是一件容易的事。

　　据新华社的调查文章显示，医药代表的“公关工作”可分为7个步骤：1.结识药剂室主任，由他指示把药送给临床大夫试用，这中间自然少不了要给二者送些“联系感情”之物。2.与试用药物的相关科室主任拉好关系，以赞助学术活动等名义，或者用钞票使主任满意，再由主任或大夫写一份用药申请，然后向医院专事批准进药的药物委员会提出。3.在药物委员会开会前，必须买通主管院长、药物委员会重要成员、药剂科主任和有关医生。4.向采购、库管员、财务等人士表示表示，以便医院尽快到与厂家合作的医药批发商处进货。5.进货后，还要为日后的顺利结款疏通关节。6.接着，要和每位有处方权的医生拉关系，让医生指导患者使用他们推销的药品。这一环节就需要给医生回扣了，其额度一般为药品零售价的10%至20%。7.由于给医生的回扣多少要根据药房统计的药方付费，所以还要给统计人员“统方费”，一张处方付几角钱。

　　这一整套程序下来，药厂的花费少则几百元，多则几万元。据了解，回扣的支付方式也是多种多样的，最受欢迎的是直接把现金给开处方的医生，或是把现金给科室，由科室“小金库”管理，按医生开具处方的多少分摊，或是作为科室的活动经费。还有的医药代表把医生的学术参考书、参加学术活动、旅游、娱乐等医院和科室报销不了的费用都给报销了。有的医药代表为了能更好地笼络医生，甚至做起“三陪”——陪吃、陪玩、还要陪上班，俨然像“医生助理”一样地帮着抄写处方，病人根本无从分辨他们是医生还是药贩子。

　　据卫生部门提供的资料显示，去年我国居民平均每人看一次病要花79元，住院要花2891元。这两项费用中，药费分别占了60%和47%，这说明，药费是决定医疗费用的最主要因素。

　　药品从出厂到进入消费者手里要经过多道程序，在各级代理商的流通领域，药品的价格已经翻到出厂价的数倍。其中国家规定，三甲医院最多只能在药厂提供的进货价上加价15%(其它级别的医院依次递减)，同时，医院还可以从药厂的进货价中提取5%的利润。作为医疗机构，医院从药费中赚取的钱比起药价本身来说似乎并不多，约20%左右。

　　但圈内人士透露，流通环节中还得加上给医生的大约10%—30%的回扣，有的甚至更高。可以看出，医生从药品吃回扣已成为药价虚高的重要原因。

　　刑法专家：医生收回扣和“黑哨”不同

　　2004年5月11日，京城113名医界院士和知名专家教授，联名向全国医务工作者发出倡议，维护医学圣洁和尊严，拒绝红包、提成和回扣。当天，国家卫生部也就此精神下发了《卫生部关于加强卫生行业作风建设的意见》。《意见》提出了8项行业纪律，卫生部强调，违反这8条纪律的人将受到严处。

　　紧接着，卫生部又下发了《全国卫生系统开展纠正医疗服务中不正之风专项治理实施方案》。方案再次明确了规范整个卫生系统的整风措施。

　　卫生部的连续下文，使得各地卫生主管部门也纷纷拿出措施，对于“红包”、药品回扣、“开单提成”等违纪情况提出了严厉的惩罚措施。可是，在这些整治措施中，对于医生利用处方权收受回扣的处罚问题始终停留在行业内部处分这个层面上。

　　不过，在当今中国，为这个问题烦恼的不止程兰生一人。在这次瑞安回扣风波中，有人建议借鉴几年前对足球“黑哨”的处理办法。当年对裁判收黑钱能否以受贿罪来定罪，曾在全国上下引起过广泛的争议。北京大学法学院教授、刑法专家陈兴良在接受记者采访时表示，这两个案子并不能相提并论。陈兴良说，处方权是医生的一种技术权利，医生收药品、器械回扣并不一定在检察机关追究的范围内。当年黑哨之所以能定受贿罪，因为裁判对球赛进行执法是受中国足协委托，而中国足协是国家授权的依法进行足球竞技管理的机构，它自身具有行政管理的职能，而裁判在履行自己职务权力的时候，实际上是在行使足协行政职能，所以裁判属于从事公务的人员，他们收了“黑钱”，就应当构成受贿罪。当然这其中，也必须进行大量的取证和论证。

　　陈兴良告诉记者，2001年的时候，山东曾经有过一人，因为在购买医疗器械过程中收受回扣而被定为受贿罪，被判5年徒刑，但那人的身份是采购员。而医生利用处方权收受回扣，这事在国内还没有判例，要定罪的话，恐怕还要经历一个复杂的过程。

　　相关专题：南京《周末》